OU SE PREFERIREM:
Claro está que; é mais uma sobrecarga a exigir a revisão das condições de vida e de trabalho dos Enfermeiros, que, somente, um Acordo Colectivo de Trabalho (ACT), ou vários, condignos, como o que temos em projecto, podem melhorar a situação.
Depois, é esquisita a aposição do emblema da Ordem dos Médicos, na CN e a ausência do emblema da Ordem dos Enfermeiros.
Que teremos de fazer para que o Sr. DGS saiba, que nestas matérias de equipas multiformes, deve recorrer ao principio de; ou estão todos ou não está nenhum.
Quem delega competências no DGS para fazer a NORMA nº 002/2015 é o nº 2 do art.º 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012 de 26 de Janeiro, como muito bem diz o preâmbulo da norma 002/2015, e não o Bastonário da Ordem dos Médicos.
Ora, se é assim, e não tenho dúvidas que é, por que não estão os emblemas das Ordens Enfermeira e Médica, para, entre outras coisas, não darem a entender que as prescrições são delegações da Ordem dos Médicos, nos Enfermeiros!
Quando os Enfermeiros não tinham Ordem, ainda se podia entender assim, a coisa, se apagássemos da memória o teor e objecto do DL 32.171 de Agosto 1942, que já delimitava com bastante rigor as profissões: Enfermeira, Parteira, Médica.
Mas, hoje, Sr. Director Geral da Saúde, Direcção Geral essencialmente, dedicada; à promoção da saúde e prevenção da doença, onde os patologistas médicos desempenham um papel secundário, quando os 2 principais alvos da DGS (e não da doença) não são atingidos, por que ignora os Enfermeiros, que deviam estar, em primeiro plano, na elaboração destas normas e nem aparecem senão baptizados e disfarçados com um anglicismo, mas só um "nurso"...
Não faça dos representantes da Ordem dos Enfermeiros, ainda mais bacocos do que já são:
olhe que os Enfermeiros investem 8 ou 9 milhões de €€/ano para os alimentar, e definhar os Sindicatos desses Enfermeiros.
Que eles não saibam, como pegar na coisa, a culpa é deles e de quem os elegeu;
Mas não os implicar numa matéria, que é 98% enfermeira, pois está a montante das vistas do Médico, é da responsabilidade de V.E.
E não torne a minha vida, ainda mais triste, por ter o infeliz azar de ver estas coisas, como elas são na sua essência e intenção.
Se, no seu curso de médico, houvesse um cadeirinha, ou mesmo banquinho, sobre lógica, para compreender mais bem a matemática algorítmica, subjacente a isto tudo, tinha envolvido mais os Enfermeiros e poupava-me este desagradável comentário.
Que o papagaio da Ordem dos Médicos tenha uma série de antenas pagas, para dizer o que sabe e o que nem imagina, imitando os comentadores de pacotilha da nossa Ágora, é um suplício, que vamos suportando, com custo, porque faz parte da cultura lusitana;
Mas o Sr. Director Geral de Saúde, subordinado a um Decreto Regulamentar, que o obriga a REGULAR COM CRITÉRIOS LÓGICOS...
É DE MAIS, PARA A MINHA COMPREENSÃO NÃO VER.
Já basta de provocações.
Já estavamos fartos com o art.º 5º do DL 118 [Artigo 5.º Responsabilidade e coordenação
Sem prejuízo da autonomia técnica garantida aos enfermeiros nos termos legais aplicáveis, o enfermeiro de família desenvolve a sua atividade sob a coordenação do coordenador da equipa multiprofissional constituída na respetiva USF e UCSP, com respeito pelas competências previstas no artigo 12.º do Decreto -Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto, {Decreto-Lei nº 298/2007 de 22-08-2007
CAPÍTULO III - Estrutura orgânica das USF
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Artigo 12.º - Coordenador da equipa
1 - O coordenador da equipa é o médico identificado na candidatura e designado pelo despacho que aprova a constituição da USF.
2 - Não é permitida a acumulação das funções de coordenador da equipa e de director de centro de saúde.
3 - O coordenador da equipa exerce as suas competências nos termos previstos no regulamento interno da USF.
4 - Compete, em especial, ao coordenador da equipa:
a) Coordenar as actividades da equipa multiprofissional, de modo a garantir o cumprimento do plano de acção e os princípios orientadores da actividade da USF;
b) Gerir os processos e determinar os actos necessários ao seu desenvolvimento;
c) Presidir ao conselho geral da USF;
d) Assegurar a representação externa da USF;
e) Assegurar a realização de reuniões com a população abrangida pela USF ou com os seus representantes, no sentido de dar previamente a conhecer o plano de acção e o relatório de actividades;
f) Autorizar comissões gratuitas de serviço no País.
5 - O coordenador da equipa detém as competências para, no âmbito da USF, confirmar e validar os documentos que sejam exigidos por força de lei ou regulamento.
6 - O coordenador da equipa exerce, também, as competências legalmente atribuídas aos titulares do cargo de direcção intermédia do 1.º grau e outras que lhe forem delegadas ou subdelegadas, com faculdade de subdelegação.
7 - Com excepção das previstas nas alíneas a) e c) do n.º 4 do presente artigo, o coordenador da equipa pode delegar, com faculdade de subdelegação, as suas competências noutro ou noutros elementos da equipa.
Início de Vigência: 27-08-2007}, aplicável por força do disposto nos artigos 9.º e
10.º do Decreto -Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro.(Artigo 9.º
Unidade de saúde familiar2 - Não é permitida a acumulação das funções de coordenador da equipa e de director de centro de saúde.
3 - O coordenador da equipa exerce as suas competências nos termos previstos no regulamento interno da USF.
4 - Compete, em especial, ao coordenador da equipa:
a) Coordenar as actividades da equipa multiprofissional, de modo a garantir o cumprimento do plano de acção e os princípios orientadores da actividade da USF;
b) Gerir os processos e determinar os actos necessários ao seu desenvolvimento;
c) Presidir ao conselho geral da USF;
d) Assegurar a representação externa da USF;
e) Assegurar a realização de reuniões com a população abrangida pela USF ou com os seus representantes, no sentido de dar previamente a conhecer o plano de acção e o relatório de actividades;
f) Autorizar comissões gratuitas de serviço no País.
5 - O coordenador da equipa detém as competências para, no âmbito da USF, confirmar e validar os documentos que sejam exigidos por força de lei ou regulamento.
6 - O coordenador da equipa exerce, também, as competências legalmente atribuídas aos titulares do cargo de direcção intermédia do 1.º grau e outras que lhe forem delegadas ou subdelegadas, com faculdade de subdelegação.
7 - Com excepção das previstas nas alíneas a) e c) do n.º 4 do presente artigo, o coordenador da equipa pode delegar, com faculdade de subdelegação, as suas competências noutro ou noutros elementos da equipa.
Sem prejuízo da aplicação do regime previsto no presente decreto -lei às USF enquanto unidades integradas em ACES, elas são disciplinadas por legislação específica.
Artigo 10.º Decreto -Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro.Unidade de cuidados de saúde personalizados 1 — A UCSP tem estrutura idêntica à prevista para USF e presta cuidados personalizados, garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos. 2 — A equipa da UCSP é composta por médicos, enfermeiros e administrativos não integrados em USF.);
Artigo 11.º do Decreto -Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro -Unidade de cuidados na comunidade
1 — A UCC presta cuidados de saúde e apoio psicoló- gico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo, e actua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção.
2 — A equipa da UCC é composta por enfermeiros, assistentes sociais, médicos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas da fala e outros profissionais, consoante as necessidades e a disponibilidade de recursos.
3 — O ACES participa, através da UCC, na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, integrando a equipa coordenadora local.
4 — À UCC compete constituir a equipa de cuidados continuados integrados, prevista no Decreto -Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, (estes Enfermeiros, por não serem coordenados por médicos, já não são de família,? eis a pergunta muito estúpida acerca duma coisa, ainda mais estúpida)] que até o outro papagaio de Coimbra da OM disse; "até que enfim, os Médicos de Família têm um Enfermeiro próprio: o seu enfermeiro".
No ponto de vista deste Esculápio ou Médico (m.t.) ele é tudo; até faz de família.
Por isso o Enfermeiro de família não é da família; é do médico familiar.
Já confundiram clínico que quer dizer acamado, com Esculápio ou Médico, pois que deus da medicina e médico são uma e mesma coisa. Todavia, esta de deitar os mortais em cima dos deuses, para fazer em cima deles, clínicos, o que os mortais fazem nas camas normais é de cabo de esquadra. Nem o diabo, na sua infinita maldade, se lembraria de tanta abrangência, (ver dicionário da academia das ciências);
Agora, segundo o referido papagaio, que a cabra activa a língua, estão a confundir família com médico familiar, com patente registada e tudo.
São Cricalho da Maia me ajude a ter paciência.
Mas, atenção, se o Sr. DGS não corrigir as omissões, culturais até prova em contrário, fica-nos a porta aberta para praticarmos as mais inspiradas tropelias.
Com amizade,
José Azevedo
LEGISLAÇÃO DE SUPORTE À NORMA:
ART. 2º DR Nº 14_2012 DE 26 jAN < clique aqui >
1
Circular Normativa 07/DQS/DQCO - 31/03/2010
Assunto: Organização dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao Doente Traumatizado Nº:
Para:
Todas as Unidades do Sistema Nacional de Saúde Contacto na DGS: Departamento da Qualidade na Saúde/Divisão da Qualidade Clínica e Organizacional - Miguel Soares de Oliveira
CONTEXTO
O Trauma continua a ser uma importante causa de mortalidade e morbilidade em todo o Mundo, incluindo Portugal. É, hoje, largamente reconhecido que, tal como para o Acidente Vascular Cerebral, o Enfarte Agudo do Miocárdio e a Sépsis, também para o Trauma existe um conjunto de atitudes que, se realizadas numa fase precoce da doença, reduzem as complicações e a mortalidade que lhe estão associadas.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) emanou, recentemente, recomendações e "guidelines" para a implementação de sistemas de trauma e programas de melhoria da qualidade da abordagem e tratamento do doente traumatizado
1 2. A Ordem dos Médicos publicou, também recentemente, as “Normas de Boa Prática em Trauma”
3 . De acordo com essas recomendações, entre outras, e dada a importância da patologia em causa, bem como o potencial impacto na redução da mortalidade e morbilidade dos doentes traumatizados, com a adopção de medidas relativamente simples e custo-efectivas, a Direcção-Geral de Saúde traduziu e adaptou as orientações existentes a nível nacional
4 e internacional, com a participação activa de um grupo de peritos e representantes dos vários Colégios da Ordem dos Médicos, da Ordem dos Enfermeiros e das Sociedades Científicas afins ao tema.
NORMA
Sendo, hoje em dia, aceite pela comunidade científica que uma intervenção precoce e adequada pode melhorar significativamente o prognóstico dos doentes traumatizados, é imperativa a implementação de mecanismos organizacionais que permitam a sua rápida identificação, assim como a instituição, em tempo útil, de terapêutica optimizada.
Neste sentido, a Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas competências, determina;
(por recomendação do Departamento da Qualidade na Saúde),
a implementação, a nível nacional, da seguinte
Norma de Organização dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao Doente Traumatizado, doravante designada “Norma”. 1 Mock C et al. Guidelines for essencial trauma care. Geneva, World Health Organization, 2004.
2 Mock C et al. Guidelines for trauma quality improvement programmes. Geneva, World Health Organization, 2009
3 Ordem dos Médicos.
Normas de Boa Prática em Trauma, Lisboa, 2009
4 Comissão Regional do Doente Critico.
Um ano de reflexão e mudança. Porto, Administração Regional de Saúde do Norte, 2009 www.arsnorte.min-saude.pt Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt 2 I. Centros Participantes TODAS as Unidades de Saúde com Serviço de Urgência
5 devem implementar a “Norma”. Trata-se, portanto, de um sistema de trauma inclusivo
6 . Pressupõe, genericamente, e sem prejuízo das recomendações constantes do documento “Normas de Boa Prática em Trauma”, da Competência em Emergência Médica, Ordem dos Médicos, publicado em 2009, os
5 requisitos cumulativos seguintes:
1. Critérios de activação da Equipa de Trauma (Triagem)
2. Existência de equipa de trauma organizada, com coordenador definido
3. Registos
4. Avaliação primária (realizada em menos de 20 minutos)
5. Avaliação secundária (realizada em menos de 1 hora)
II. Norma Organizacional 1.
CRITÉRIOS DE ACTIVAÇÃO DA EQUIPA DE TRAUMA, aquando da Triagem de Prioridades do Doente
7 , ou por indicação médica no Serviço de Urgência (Quadro I)
8 . Quadro I - CRITÉRIOS DE ACTIVAÇÃO DA EQUIPA DE TRAUMA
9 Sinais Vitais
e Nível de Consciência: • Frequência Respiratória < 10 ou > 29 ciclos / minuto • SaO2 < 90% com O2 suplementar • Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg • Escala de Coma de Glasgow < 14 ou queda > 2 pontos desde acidente
Anatomia da Lesão10: • Trauma penetrante: cabeça, pescoço, tórax, abdómen, períneo, proximal ao cotovelo e ou joelho • Retalho costal • Fractura de 2 ou + ossos longos • Fractura da bacia • Fractura do crânio com afundamento • Amputação proximal ao punho e/ou ao tornozelo • Associação trauma + queimaduras • Queimaduras Major / Graves: 2º Grau > 20% ou 3º Grau > 5% • Queimaduras com inalação • Queimaduras da face, pescoço, tórax, períneo, circunferenciais mãos ou pés
5 Despacho n.º 5414/2008, de 28 de Fevereiro, II Série, Diário da República
6 Lansink KWW et al. Do designated trauma systems improve outcome? Curr Opin Crit Care: 13:686-690, 2007
7 A triagem secundária, realizada por um médico da Equipa de Trauma é segura, assertiva e útil na otimização de recursos (evidência cientifica nível 2). (Practice Management Guidelines for the Appropriate Triage of the Victim of Trauma, EAST Practice Management Guidelines Work Group, www.east.org/tpg.asp.)
8 Os extremos da idade devem receber maior atenção na triagem de doentes traumatizados (Practice Management Guidelines for the Appropriate Triage of the Victim of Trauma, EAST Practice Management Guidelines Work Group, www.east.org/tpg.asp.)
9 Estes valores devem ser ajustados, no caso de crianças até 10 anos, com recurso a tabelas de valores normais para a idade.
10 Uma combinação de parâmetros fisiológicos e anatómicos com o mecanismo da lesão permite uma melhor triagem do que a utilização de qualquer parâmetro isolado (evidência cientifica nível 2) (Practice Management Guidelines for the Appropriate Triage of the Victim of Trauma, EAST Practice Management Guidelines Work Group, www.east.org/tpg.asp.) Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
3 Deve ainda verificar-se a eventual existência de co-morbilidades importantes associadas, bem como a possibilidade de se tratar de um caso de idade extrema, situações em que deverá ser ponderada a activação da equipa, mesmo em casos aparentemente menos graves.
2. EXISTÊNCIA DE UMA EQUIPA DE TRAUMA ORGANIZADA
11 a. Equipa de Trauma de um Serviço de Urgência Básico No SUB (Serviço de Urgência Básico), existe, em cada momento, um coordenador da equipa de trauma nomeado para o efeito. A equipa mínima (base) necessária para a abordagem do doente traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formação e experiência em trauma e integrar os seguintes profissionais: • Médico com formação em Medicina de Emergência - SAV (Suporte Avançado de Vida); SAVT (Suporte Avançado de Vida em Trauma); Formação em Emergências Pediátricas). • Enfermeiro com formação em cuidados de emergência - SAV; Suporte de Vida em Trauma; Formação em Emergências Pediátricas. • Segundo Enfermeiro (se houver necessidade e/ou possibilidade de afectação) com formação em cuidados de emergência - idealmente, SAV; Suporte de Vida em Trauma; Formação em Emergências Pediátricas. • Auxiliar de Acção Médica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de Emergência, com formação em SBV (Suporte Básico de Vida) e Técnicas de Trauma. b. Equipa de Trauma de um Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico Num SUMC (Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica), existe, em cada momento, um coordenador da equipa de trauma
12, nomeado para o efeito
13, e que a integra.
A equipa necessária para a abordagem do doente traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formação e experiência em trauma e incluir os seguintes profissionais da Urgência MédicoCirúrgica: • Intensivista ou, na sua ausência, Médico com formação e experiência em Medicina de Emergência, com a Competência em Emergência. Em caso de criança, Médico Pediatra com SAV Pediátrico, se existir.
11 Vários estudos demonstraram já a sua utilidade e importância na abordagem do doente traumatizado, mesmo em locais sem a designação especifica de “centro de trauma” • American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for optimal care of the injured patient 2006 Chicago, American College of Surgeons, 2006. • Mock C et al. Guidelines for essencial trauma care. Geneva, World Health Organization, 2004. • Oakley PA. Setting and living up to national standards for the care of the injured. Injury, 1994, 25:595–604 • Hoff WS et al. The importance of the command-physician in trauma resuscitation. The Journal of Trauma, 1997, 43:772– 777 • Driscoll PA, Vincent CA. Organizing an efficient trauma team. Injury, 1992, 23:107–110. • Nwadiaro HC,Yiltok SJ, Kidmas AT. Immediate mass casualty management in Jose University Teaching Hospital: a successful trial of Jos protocol. West African Journal of Medicine, 2000, 19:230–234. • Ndiaye A et al. Mortalité par accident de la voie publique au centre de traumatologie et d’orthopédie de Grand-Yoff. Bilan de deux années. A propos de 156 décès [Mortality caused by traffic accidents at the Traumatology and Orthopedics Center of Grand-Yoff. A 2-year study. Apropos of 156 cases]. Médecine Tropicale, 1993, 53:487–491. • Adedeji AO, Driscoll P. The trauma team - a system of initial trauma care. Postgrad Med J 1996; 72: 587-593 12 Adedeji AO, Driscoll P. The trauma team - a system of initial trauma care. Postgrad Med J 1996; 72: 587-593 13 Sakellariou A, McDonald PJ. The trauma team concept and its implementation in a district general hospital. Ann R Coll Surg Eng 77:45-52, 1995 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
4 • Médico Anestesista com formação e experiência em trauma (recomenda-se o reconhecimento da Competência em Emergência Médica).
• Médico Cirurgião com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência (recomenda-se o reconhecimento da Competência em Emergência Médica).
• Médico Ortopedista com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência. • Enfermeiro com experiência em cuidados de emergência - SAV, Suporte de Vida em Trauma e Suporte de Vida Pediátrico.
Enfermeiro (sem bolinha) com formação especializada em Pediatria e formação em Suporte Avançado de Vida Pediátrico, em caso de crianças, se existir.
• Segundo Enfermeiro (com bolinha) - (se houver necessidade e/ou possibilidade de afectação) com experiência em cuidados de emergência - SAV e Suporte de Vida em Trauma.
• Auxiliar de Acção Médica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de Emergência com formação em SBV e Técnicas de Trauma. c. Equipa de Trauma de um Serviço de Urgência Polivalente Num SUP (Serviço de Urgência Polivalente), existe, a cada momento, um coordenador da equipa de trauma nomeado para o efeito e a respectiva equipa de trauma, necessária para a abordagem do doente traumatizado. Esta deve ser multidisciplinar, possuir formação e experiência em trauma e integrar os seguintes profissionais da Urgência Polivalente:
• Intensivista (que corre muito à custa do trabalho enfermeiro, adenda nossa - SE )- ou, na sua ausência, Médico com formação e experiência em Medicina de Emergência, com a Competência em Emergência. Médico Intensivista Pediátrico, em caso de crianças, se existir.
• Médico Anestesista com formação e experiência em trauma (recomenda-se o reconhecimento da Competência em Emergência Médica).
• Médico Cirurgião com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência (recomenda-se o reconhecimento da Competência em Emergência Médica).
Médico Cirurgião Pediátrico, (sem bolinha) em caso de crianças.
• Médico Ortopedista com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência.
• Médico Neurocirurgião com formação e experiência em trauma e cirurgia de emergência.
• Médico Imagiologista com formação e experiência em trauma, idealmente em imagiologia de intervenção. No mínimo, acesso a Imagiologia nas 24 horas, com relato médico dos exames, ainda que com recurso a telemedicina.
• Enfermeiro com experiência em cuidados de emergência - SAV e Suporte de Vida em Trauma. Enfermeiro (sem bolinha) com formação especializada em Pediatria e formação em Suporte Avançado de Vida Pediátrico, em caso de crianças, se existir.
• Segundo Enfermeiro (se houver necessidade de afectação) com experiência em cuidados de emergência - SAV e Suporte de Vida em Trauma.
• Auxiliar de Acção Médica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de Emergência com formação em SBV e Técnicas de Trauma.
A Equipa de Trauma, em qualquer nível, deverá responder imediatamente após ter sido activada
d. Equipa de Trauma Consultiva Como equipa de trauma consultiva entende-se a equipa multidisciplinar, que apoia a equipa nuclear já descrita. Esta equipa, no todo ou em parte, poderá ser necessária para a abordagem do doente traumatizado em Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica ou Polivalente. É fundamental que os elementos que a compõem tenham conhecimento dos protocolos de trauma em vigor. A sua intervenção na abordagem e tratamento de lesões deve ser feita com Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
5 a adequada articulação e sob a orientação do Coordenador da Equipa de Trauma. Sem pôr em causa a sua autonomia científica, estes aspectos são fundamentais, porque o geral se sobrepõe ao particular. A equipa consultiva de trauma é variável em cada centro, optimizando os recursos disponíveis. Os SUP devem dispor, em tempo útil, de todas as especialidades (presença física, prevenção ou protocolo de transferência), para poderem tratar toda e qualquer lesão traumática.
3. REGISTO DE TRAUMA
14 Num Sistema de Trauma, o registo de dados é fundamental
15, sendo também essencial em qualquer um dos seus componentes
16. O registo ajuda a estabelecer um plano de acção, no tratamento do doente vítima de trauma, a todos os seus níveis, permitindo analisar:
• Incidência
• Prevalência geográfica
• Causas e severidade da lesão
• Identificação do acesso de cuidados
• Eficácia do tratamento e desvios das normas
• Resultados e custos associados A análise destes dados permite delinear estratégias para:
• Desenvolvimento de programas de prevenção.
• Identificação de áreas do sistema com necessidade de medidas para melhoria: o Na sua operacionalidade o Na prestação de cuidados o Na dotação de recursos o Na adesão às normas de boa prática
• Identificação de outros factores que recomendem alterações no desenho e na implementação do sistema integrado de trauma.
III. Norma Clínica
1. REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E ESTABILIZAÇÃO INICIAL (em <20 minutos) 17 O atendimento inicial do doente com trauma obedece à sequência “ABCDE”, estabelecida pelo American College of Surgeons
18, adaptada da sequência “ABC” da American Heart Association.
A – Via Aérea com imobilização da coluna cervical
14 Lansink KWW et al. Do designated trauma systems improve outcome? Curr Opin Crit Care: 13:686-690, 2007
15 Mock C et al. Guidelines for essencial trauma care. Geneva, World Health Organization, 2004. 16 The Royal College of Surgeons of England. Regional Trauma Systems. Interim Guidance for Commissioners 2009. London, The Royal College of Surgeons of England, 2009.
17 Mock C et al. Guidelines for essencial trauma care. Geneva, World Health Organization, 2004. 18 American College of Surgeons Committee on Trauma. Resources for optimal care of the injured patient 2006 Chicago, American College of Surgeons, 2006.Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa
Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
6
B – Ventilação e oxigenação
C – Circulação (Suporte Cardiovascular), com controlo de hemorragia
D – Disfunção Neurológica
E – Exposição (Avaliação do Hábito Externo), evitando a hipotermia.
Este período de cuidados clínicos exige acções bem coordenadas.
A metodologia de intervenção deve ser efectuada de uma forma horizontal, isto é, em equipa, em que cada elemento tem objectivos claros e responsabilidades bem definidas, nessa sequência de intervenção, de modo a possibilitar uma mais rápida identificação e correcção das anomalias encontradas. É necessário dispor de:
• Equipa multidisciplinar, organizada, coordenada e coesa, sólida, em termos de suporte científico e experiência.
• Liderança no estabelecimento de prioridades e na tomada de decisão.
• Sala de Emergência com os recursos necessários, organizados e preparados para a reanimação.
• Meios de Comunicação para:
Notificação pré-hospitalar – hospital
o Activação da equipa,
o Comunicação inter-hospitalar
o Comunicação inter-pessoal, em equipa actuante
o Comunicação com a equipa consultiva
A constituição de equipa limitada a dois elementos, médico e enfermeiro, não inviabiliza um atendimento eficaz, como é disso prova a inegável qualidade de desempenho das equipas pré-hospitalares com recursos mínimos (vulgo equipas do INEM).
Esta metodologia é reprodutível para áreas de menores recursos, desde que se mantenham os níveis científicos mínimos exigíveis (formação e treino). A este nível, a abordagem dos doentes é vertical, isto é, as tarefas são executadas umas a seguir às outras, mantendo a sequência “ABCDE”.
a. Avaliação inicial (<20 minutos) - Procedimentos - normas – princípios de tratamento
19
A abordagem inicial do doente traumatizado deve ser efectuada em qualquer nível de cuidados. Mais do que dos recursos existentes, a abordagem inicial está dependente da organização e da estruturação do atendimento.
A sequência “ABCDE” do American College of Surgeons é a metodologia universalmente aceite e a recomendada no nosso País.
A avaliação inicial e o processo de reanimação começam no local do acidente, onde é feita a triagem e tomada a decisão de transferência e transporte. São prioridades nesta fase
20,
21:
• Avaliar e controlar a via aérea, com estabilização e imobilização total da coluna, a par do fornecimento de suplemento de oxigénio.
• Avaliar e controlar a respiração, entubando endotraquealmente e ventilando, se necessário.
• Avaliar e controlar a função cardiovascular, parando a hemorragia externa e iniciando fluidoterapia sem compromisso temporal (conceito-sequência => coloca cateteres, realiza as colheitas e administra os soros). Diagnóstico precoce de eventual hemorragia interna, recorrendo ao “FAST” (Focused Assessment with Sonography for Trauma). 19American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS ® for Doctors Student Manual, 8th Edition, 2008. Chicago, American College of Surgeons, 2006.
20 Ordem dos Médicos.
Normas de Boa Prática em Trauma, Lisboa, 2009
21 Mock C et al. Guidelines for essencial trauma care. Geneva, World Health Organization, 2004 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt 7
• Tratar “D”, controlando o “ABC”.
• Impedir a hipotermia.
Administrar fluidos judiciosamente, em bolus de 250 ml, para manter a pressão arterial sistólica em 80-100 mm Hg22.
• Obter informações relativas a mecanismos de lesão e co-morbilidades.
• Registar os dados, incluindo mecanismos de lesão, sinais vitais e procedimentos realizados. O trauma requer uma abordagem por prioridades, avaliando, passo a passo, as lesões que condicionam o transporte ou o fornecimento de oxigénio às células, na metodologia “problema encontrado = problema resolvido”. A profundidade e a duração da hipoxia tecidular colocam o doente em risco de morte ou disfunção multiorgânica. Este risco está presente por lesão directa de órgãos, edema subsequente, lesões que comprometem a via aérea ou as trocas pulmonares, ou ainda choque/hipotensão sustentada e anemia, todas situações comuns no trauma grave.
b. Adjuvantes da avaliação inicial Monitorização Monitorização recomendada a todos os níveis:
• Frequência respiratória
• Oximetria de pulso
• CO2 expirado em doentes ventilados
• Electrocardiograma e frequência cardíaca
• Pressão arterial
• Gases do sangue
• Temperatura
• Débito urinário
• Monitorização de lactato sérico (se disponível) Rotinas e Colheitas Laboratoriais
• Introdução de sonda gástrica
• Algaliação, após avaliação perineal
• Glicemia capilar
• Hemograma com contagem de plaquetas
• Estudo da Coagulação
• Grupo de Sangue com provas cruzadas
• Bioquímica
• Alcoolemia
• Pesquisa de tóxicos e/ou drogas de abuso
• ß HCG – nos doentes do sexo feminino entre os 12 e os 50 anos Imagiologia A execução de exames complementares de diagnóstico, fora da Sala de Emergência, comporta riscos importantes, pela mobilização e deslocação para locais nem sempre preparados para receber doentes críticos.
22
Para crianças com menos que 25 kg, é recomendável utilizar bólus de 5 a 10 ml/kg de peso corporal, ajustando através da resposta clínica e hemodinâmica. Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
8
A realização destes exames exige um planeamento adequado, que inclui:
• Transporte com o mesmo grau de monitorização da Sala de Emergência e de acordo com as normas de transporte de doentes da Ordem dos Médicos e da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos.
• Articulação com Médico Radiologista, Ortopedista e Neuro-Radiologista ou outros, quando necessário, de modo a evitar repetições de exames e transportes múltiplos.
Todos os doentes com trauma grave devem realizar por rotina:
• Radiografia antero-posterior do tórax (na sala de emergência sempre que possível)
• TC cervical, desde o occipital até T1, com reconstruções sagitais e coronais (recomendação de nível 2)23.
• Radiografia antero-posterior e de perfil de toda a coluna, se o doente estiver em coma ou não colaborante.
• Radiografia da bacia (na sala de emergência que sempre possível).
• Ecografia Toraco-Abdominal (“FAST”, na Sala de emergência sempre que possível).
• TC cerebral24. A ecografia toraco-abdominal deve ser executada durante a fase C da avaliação primária, pois o seu objectivo é identificar o local de hemorragia. No entanto, nenhum destes exames tem precedência sobre os procedimentos considerados emergentes. Os restantes exames radiológicos serão definidos em função do resultado da avaliação total do doente. 2. REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA (em < 1 hora) Após a fase de reanimação e avaliação primária do doente traumatizado grave, deve iniciarse o processo de avaliação secundária, da cabeça aos pés, incluindo áreas facilmente esquecidas: escalpe, crânio, pescoço, dorso e períneo. Durante este período, efectua-se uma série de procedimentos e atitudes complementares de diagnóstico e terapêutica:
• Analgesia adequada
• Profilaxia antibiótica, se indicada
• Profilaxia antitetânica, se indicada
• Análises clínicas
• Registos de dados que permitem a caracterização da situação
• Avaliação da evolução da resposta à terapêutica instituída
• Definição de diagnósticos de presunção
• Formulação de um plano de actuação, para tratamento definitivo e identificação do destino final do doente Deve ainda decidir-se sobre:
• Realização de novos exames complementares de diagnóstico
• Cirurgia emergente correctiva (se as condições clínicas do doente o permitirem) ou cirurgia de controlo de dano (Damage Control Surgery)
• Cirurgia em segundo tempo (pelas razões anteriores ou outras)
• Observação / Vigilância
• Internamento
23
Practice Management Guidelines for identification of cervical spine injuries following trauma- update form the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Committee, EAST Practice Management Guidelines Work Group, www.east.org/tpg.asp. 24 National Collaborating Centre for Acute Care. Head Injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults, 2007. London. National Collaborating Centre for Acute Care 2007. Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
9
• Nível de internamento: unidade intensiva, unidade intermédia ou enfermaria
• Transferência externa IV. Formação A implementação do processo implica a realização de formação específica. O programa de formação inclui cursos de três tipos:
(1) Curso de Suporte Avançado de Vida em Trauma, para médicos;
(2) Curso de Suporte de Vida em Trauma, para enfermeiros;
(3) Curso de Técnicas de Trauma para auxiliares de acção médica. V. Material
25
É indispensável assegurar em TODOS os Serviços de Urgência
26
a existência e a acessibilidade imediata do material, equipamento e fármacos necessários à concretização dos vários passos do respectivo “nível” de responsabilidade do Serviço de Urgência (Tabelas 1-7)
27.
VI.
Cronograma de Implementação A implementação da “Norma” começará pelos Serviços de Urgência Polivalentes, sendo previsível que esta primeira fase esteja concluída até ao final de 2010. A sua concretização em todo o universo dos Serviços de Urgência deverá ocorrer até final de 2011.
VII.
Programa de Melhoria da Qualidade Importa ainda implementar um programa de Melhoria da Qualidade da Abordagem e Tratamento do Doente Traumatizado. Este terá diferentes níveis de complexidade, sendo recomendável que se proceda gradualmente à sua evolução e implementação
28:
a. Reuniões de discussão de Mortalidade e Morbilidade
b. Criação de um painel de revisão das “mortes evitáveis”
c. Monitorização de “filtros de auditoria”, complicações e efeitos adversos
i. Exemplos de “filtros de auditoria”
1. Tempo de resposta dos vários elementos da equipa
2. Ausência de registo de sinais vitais periódicos
3. Escala de Coma de Glasgow inferior a 8 e entubação endotraqueal não realizada antes da saída da sala de emergência ii. Exemplos de complicações e efeitos adversos
25 The Royal College of Surgeons of England. Regional Trauma Systems. Interim Guidance for Commissioners 2009. London, The Royal College of Surgeons of England, 2009.
26 Mock C et al. Guidelines for essencial trauma care. Geneva, World Health Organization, 2004
27 Comissão Regional do Doente Critico. Um ano de reflexão e mudança. Porto, Administração Regional de Saúde do Norte, 2009 www.arsnorte.min-saude.pt
28 Mock C et al. Guidelines for trauma quality improvement programmes. Geneva, World Health Organization, 2009 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
10
1. Pneumonia de Aspiração
2. Sépsis
3. Síndrome compartimental
4. Empiema
5. Pneumonia
6. Infecção ferida operatória
7. Infecção urinária
8. Re-operação não programada
9. Trombose venosa profunda
10. Embolia Pulmonar d. “Encerramento do ciclo”- Demonstração da adopção de medidas correctivas e da eficácia dos mesmos na resolução dos problemas identificados em:
a), b) e c). Este Programa de Melhoria da Qualidade tem já evidência científica que o suporta, sendo a sua implementação recomendada no sentido da melhoria no tratamento dos doentes traumatizados, diminuição da mortalidade e diminuição de custos
29.
Francisco George Director-Geral da Saúde 29 Juillard CJ, Mock C, et al. Establishing the evidence base for trauma quality improvement: a collaborative WHOIATSIC review. World J Surg 33:1075-1086, 2009. Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - Email: geral@dgs.pt
2 -
CN nº01/DQS/DQCO/ de 06/01/2010
Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Assunto: Criação e Implementação da Via Verde de Sépsis (VVS) Nº: 01/DQS/DQCO DATA: 06/01/2010 Para:
Todas as Unidades do Serviço Nacional de Saúde Contacto na DGS: Departamento da Qualidade na Saúde/Divisão da Qualidade Clínica e Organizacional - Miguel Soares de Oliveira
I. CONTEXTO
Dados portugueses indicam que 22% dos internamentos em unidades de cuidados intensivos são devidos a Sépsis adquirida na comunidade
1 . Estes casos originam uma mortalidade hospitalar global de 38%, ou seja quase três vezes superior à mortalidade dos casos de AVC internados no ano de 2007.
A mortalidade das formas mais graves de Sépsis, nomeadamente do choque séptico, atinge 51%1 . Dados recentes, vindos da Europa e dos Unidos da América (EUA), indicam que a Sépsis representa um grave problema de saúde pública, comparável ao acidente vascular cerebral (AVC) e ao enfarte agudo do miocárdio (EAM)* . Acresce que a incidência da doença cardiovascular está a diminuir, ao passo que a da Sépsis aumenta pelo menos 1,5% ao ano
3 . Este aumento de incidência radica no envelhecimento da população, na maior longevidade de doentes crónicos, na crescente existência de imunossupressão por doença ou por iatrogenia e no maior recurso a técnicas invasivas.
A gravidade dos casos de Sépsis parece estar também a aumentar, sendo maior o número de doentes com falência orgânica associada à Sépsis (Sépsis grave). O aumento de incidência determinou aumento do número de mortos por Sépsis nos últimos anos, sendo também comparável à mortalidade por AVC e por EAM3,4,5,6.
Como para o AVC e o EAM existe para a Sépsis um conjunto de atitudes que, se realizados numa fase precoce da doença, reduzem a morbi-mortalidade. Estas atitudes incluem a identificação e estratificação rápidas de doentes, a utilização de antibioterapia adequada e de estratégias de ressuscitação hemodinâmica guiada por objectivos.
Sabemos hoje, por exemplo, que por cada hora que demoremos a administrar antibioterapia apropriada, há uma redução de 7.6% na sobrevivência
7 .
A implementação de um protocolo terapêutico de Sépsis permite não só diminuir a mortalidade, mas, também, um redução substancial dos custos para as instituições. Uma implementação alargada destes protocolos terapêuticos representa um meio potencial para a melhoria da utilização dos recursos existentes, com contenção simultânea dos custos
8 .
* Nos EUA, a incidência de AVC e de EAM estão estimadas em, respectivamente, 780 000 e 920 000 casos anuais
2.
A incidência de sepsis estima-se em 751 000 casos/ano, com custos anuais associados a ascenderem a 16.7 mil milhões de dólares
3
Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - E-mail: geral@dgs.pt
2
O único estudo multicêntrico português1 realizado revela também que é grande a margem de melhoria na resposta que os serviços de urgência nacionais dão aos casos de Sépsis grave e choque séptico, nomeadamente no que diz respeito à realização e ao timing de doseamento de lactato sérico e ao timing de administração de antibioterapia.
II. NORMA
Sendo, actualmente, aceite cientificamente que uma intervenção precoce e adequada, tanto em termos de antibioterapia7 como de suporte hemodinâmico
9 ,
pode melhorar significativamente o prognóstico dos doentes com Sépsis grave e choque séptico, é imperativa a implementação de mecanismos organizacionais que permitam a sua rápida identificação e instituição atempada de terapêutica optimizada. Neste sentido, a DirecçãoGeral da Saúde, no uso das suas competências técnico-normativas, e através da tradução e adaptação das orientações existentes a nível nacional e internacional, validadas por um grupo de peritos, determina, por recomendação do Departamento da Qualidade na Saúde, a criação, a nível nacional, da Via Verde da Sépsis (VVS).
1. Centros Participantes Fazem parte da VVS todos os Serviços de Urgência (SUs) nacionais:
SU básicos (SUB),
SU médico-cirúrgicos (SUMC) e
SU polivalentes (SUP).
São definidos dois níveis de responsabilidade:
Nível 1: Serviços de Urgência SEM Cuidados Intensivos (SUBs e SUMCs de Hospitais que não possuam Unidades de Cuidados Intensivos);
Nível 2: Serviços de Urgência COM Cuidados Intensivos (SUMCs que possuam Unidades de Cuidados Intensivos e SUPs). Como Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) entende-se unidade de monitorização e tratamento intensivo com rácio enfermeiro/doente de, pelo menos, 1 para 2 e com médico dedicado em presença física 24 horas por dia.
A existência de uma UCI é determinante, não só para assegurar um local de tratamento e vigilância adequados, mas também porque o passo 4 do algoritmo é altamente dependente do know-how característico da medicina intensiva e do doente crítico, nomeadamente colocação de cateter venoso central, realização de fluid challenge com avaliação dinâmica da pressão venosa central (PVC), eventual uso de inotrópicos e vasopressores e avaliação de saturação venosa central de oxigénio (SvcO2). Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - E-mail: geral@dgs.pt
3
2. Orientação Clínica Os SUs de nível 1 asseguram:
1. A identificação dos doentes, simultaneamente, com Sépsis, isto é suspeita de infecção (tabela 1) e pelo menos 2 critérios de Síndrome Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS) (tabela 3) por um lado, e hipoperfusão, isto é hipotensão que persiste após administração de pelo menos 20 ml/Kg de SF [ou equivalente] e/ou hiperlactacidemia >4mmol/l, por outro lado. (Evidência Cientifica de nível 1C)
2. A realização de exames complementares iniciais (tabela 2),
a. Colheita de hemoculturas (pelo menos dois e não mais do que três conjuntos de hemoculturas, colhidas por punção venosa, com técnica asséptica adequada e volume de sangue de acordo com o recomendado pelo fabricante ou, na ausência de recomendação, não inferior a 10ml por frasco), sem atrasar o início da antibioterapia (Evidência Cientifica de nível 1C)
b. Outros exames microbiológicos adequados à situação, sem atrasar o início da antibioterapia (Evidência Cientifica de nível 1C),
c. Gasimetria, hemograma, bioquímica d. Telerradiografia pulmonar (se suspeita de foco respiratório) (Evidência Cientifica de nível 1C)
3. A instituição de antibioterapia adequada (Evidência Cientifica de nível 1B),
4. O início de reposição de volémia (Evidência Cientifica de nível 1C) e
5. A referenciação e transporte para centro de nível 2. As hemoculturas colhidas devem ser enviadas com o doente e a equipa de transporte para o hospital de nível 2.
Os SUs de nível 2 dispõem de, pelo menos, uma unidade intensiva e apoio laboratorial e de radiologia 24 horas por dia.
Deve estar sempre presente no SU um responsável pela VVS, explicitamente nomeado, baseado em critérios de cada hospital. Terá a seu cargo o cumprimento do algoritmo e a decisão de transferência.
3. Orientação Organizacional
a. Triagem de Doentes A identificação e estratificação de doentes devem seguir um processo de três passos.
Passo 1:
passo de identificação de caso-suspeito de sepsis. Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - E-mail: geral@dgs.pt
4
O primeiro passo consiste na avaliação sistemática de todos doentes que recorram ao SU, no momento da triagem geral inicial, nomeadamente da Triagem de Prioridades (Manchester), como possíveis candidatos à VVS.
Os critérios VVS não substituem a Triagem de Prioridades (Manchester), antes são aduzidos a esta. A presença de uma suspeita clínica de infecção (tabela 1) deve motivar a avaliação obrigatória da frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura corporal (critérios de síndrome de reposta inflamatória sistémica – SIRS – tabela 3). Doentes com uma queixa sugestiva de infecção e pelo menos dois critérios de SIRS (frequência cardíaca superior a 90 bpm, frequência respiratória superior a 20 cpm e temperatura corporal inferior a 36ºC ou superior a 38ºC) avançam para o passo 2.
Passo 2:
confirmação médica de caso-suspeito de sepsis, de existência de hipoperfusão e de ausência de critérios de exclusão. O segundo passo baseia-se na rápida reavaliação do doente por um médico do SU, com o objectivo de confirmar suspeita clínica de infecção, avaliar se existe hipoperfusão grave, traduzida por hipotensão (TAS<90mmHg) ou por hiperlactacidemia (>4mmol/l), e se não existem critérios de exclusão da VVS (tabela 4). Os doentes com confirmação médica da suspeita clínica de infecção e hipoperfusão passam, não havendo critérios de exclusão, para o terceiro passo.
Passo 3:
Algoritmo terapêutico - O terceiro passo consiste no algoritmo terapêutico abaixo descrito.
b. Algoritmo terapêutico (terceiro passo) - Os dois objectivos fundamentais são a administração de antibioterapia adequada e a optimização da entrega tecidular de oxigénio.
O conceito de antibioterapia adequada radica na utilização de fármacos activos contra o microorganismo causal, em doses maximizadas, com boa penetração no foco de infeccão e administrado na primeira hora após o reconhecimento do quadro (Evidência Cientifica de nível 1B).
É, portanto, necessária uma clara política de antibióticos, no SU, que permita que este objectivo seja cumprido.
A prescrição de antibióticos deve seguir as seguintes recomendações:
1. Antibioterapia endovenosa de largo espectro com um ou mais fármacos activos contra o agente bacteriano/ fúngico provável e com boa penetração no tecido/ órgão provavelmente afectado (Evidência Cientifica de nível 1B)
2. Rever a antibioterapia diariamente para optimizar eficácia, prevenir resistências e evitar toxicidade (Evidência Cientifica de nível 1C) Deve existir um stock de antibióticos endovenosos no SU que assegure a sua rápida administração. A terapêutica precoce orientada por objectivos assenta na obtenção, de forma sequencial, de três parâmetros hemodinâmicos claramente definidos (ver algoritmo – passo 4), com o intuito de optimizar o aporte de oxigénio aos tecidos periféricos. Estes objectivos são (Evidência Cientifica de nível 1C): Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa - Portugal - Tel 218 430 500 - Fax: 218 430 530 - E-mail: geral@dgs.pt 5 • Pressão venosa central (PVC) > 8 mmHg (ou 12 em doentes ventilados),
• Tensão arterial média (TAM) > 65 mmHg,
• Saturação venosa central de oxigénio (SvcO2) > 70%. Os objectivos preconizados devem ser atingidos nas primeiras 6 horas após a apresentação, o que implica que os doentes em centros de nível 1, após as medidas iniciais (ie – colheita de exames microbiológicos, primeira administração de antibiótico e início de fluidos - ver algoritmo - passo 3a), sejam rapidamente transferidos.
4.
Formação
A implementação do processo implica a realização de formação específica. O programa de formação inclui três tipos de curso:
• Curso de VVS para enfermeiros, focando o processo de triagem e de identificação de suspeita de sepsis e dando a conhecer a totalidade do algoritmo de tratamento;
• Curso de VVS para médicos de SU nível 1, focando os passos 1, 2, 3a e 3b e dando a conhecer o algoritmo global;
• Curso de VVS para médicos de SU nível 2, focando todos os passos do algoritmo terapêutica e a relação com as Unidades de Cuidados Intermédios e Intensivos.
5.
Material
É necessário assegurar em TODOS os SU a existência do material, equipamento e fármacos necessários à concretização dos vários passos do respectivo “nível” de responsabilidade do SU na Rede da Via Verde da Sépsis.
6.
Cronograma de Implementação
A implementação da VVS começará pelos Serviços de Urgência de Unidades de Saúde COM Cuidados Intensivos (Nível 2) e estar esta primeira fase concluída até final de 2010.
A concretização da Rede deverá estar concluída, até final de 2011.
Francisco George Director-Geral da Saúde # Tal como para as Vias Verdes do AVC e do EAM, poderá ser solicitada a colaboração do INEM para as transferências inter-hospitalares, no âmbito da Via Verde da Sépsis (despacho nº 5414/2008, DR nº42, 2ª Série, de 28 de Fevereiro; e “Documento Orientador sobre as Vias Verdes do EAM e do AVC”, da Coordenação Nacional das Doenças Cardiovasculares – www.acs.min-saude.p
3-
Circular Normativa nº 09/DGCG/2003 de 14 de Junho
Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Assunto: A Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da Dor Nº 09/DGCG Data: 14/06/2003 Para: Administrações Regionais de Saúde e serviços prestadores de cuidados de saúde Contacto na DGS: Divisão de Doenças Genéticas, Crónicas e Geriátricas Alameda D. Afonso Henriques, 45, 1049-005 Lisboa - Tel.: 21 843 05 00 - Fax: 21 843 05 30/1 - http://www.dgsaude.pt I –
NORMA
Atendendo a que:
a) A Dor é um sintoma que acompanha, de forma transversal, a generalidade das situa- ções patológicas que requerem cuidados de saúde.
b) O controlo eficaz da Dor é um dever dos profissionais de saúde, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efectiva humanização das Unidades de Saúde.
c) Existem, actualmente, diversas técnicas que permitem, na grande maioria dos casos, um controlo eficaz da Dor.
d) Para além das Unidades já existentes, estão a criar-se novas Unidades de Tratamento da Dor, ao abrigo do consignado no Plano Nacional de Luta Contra a Dor.
e) O sucesso da estratégia terapêutica analgésica planeada depende da monitorização da Dor em todas as suas vertentes.
f) A avaliação e registo da intensidade da Dor, pelos profissionais de saúde, tem que ser feita de forma contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais, de modo a optimizar a terapêutica, dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do doente. A Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas competências técnico-normativas e depois de ouvida a Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, institui, através da presente Circular, a “Dor como o 5º sinal vital”.
Nestes termos, considera-se como norma de boa prática, no âmbito dos serviços prestadores de cuidados de saúde:
1. O registo sistemático da intensidade da Dor.
2. A utilização para mensuração da intensidade da Dor, de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: “Escala Visual Analógica” (convertida em escala numérica para efeitos de registo), “Escala Numérica”, “Escala Qualitativa” ou “Escala de Faces”.
3. A inclusão na folha de registo dos sinais e sintomas vitais, em uso nos serviços prestadores de cuidados de saúde, de espaço próprio para registo da intensidade da Dor.
II – REGRAS DE APLICAÇÃO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR
a) A avaliação da intensidade da Dor pode efectuar-se com recurso a qualquer das escalas propostas. b) A intensidade da Dor é sempre a referida pelo doente.
c) À semelhança dos sinais vitais, a intensidade da Dor registada refere-se ao momento da sua colheita.
Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa nº 9/DGCG de 14/6/2003 2 d) e) f) g)
As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. Existem, contudo, outros métodos de avaliação específicos, não incluídos na presente Circular, para doentes que não preencham estes critérios.
A escala utilizada, para um determinado doente, deve ser sempre a mesma. Para uma correcta avaliação da intensidade da Dor é necessária a utilização de uma linguagem comum entre o profissional de saúde e o doente, que se traduz por uma padronização da escala a utilizar e pelo ensino prévio à sua utilização.
É fundamental que o profissional de saúde assegure que o doente compreenda, correctamente, o significado e utilização da escala utilizada. Escala Visual Analógica Sem Dor, Dor Máxima.
A Escala Visual Analógica consiste numa linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, que tem assinalada numa extremidade a classificação “Sem Dor” e, na outra, a classificação “Dor Máxima”.
O doente terá que fazer uma cruz, ou um traço perpendicular à linha, no ponto que representa a intensidade da sua Dor. Há, por isso, uma equivalência entre a intensidade da Dor e a posição assinalada na linha recta.
Mede-se, posteriormente e em centímetros, a distância entre o início da linha, que corresponde a zero e o local assinalado, obtendo-se, assim, uma classificação numérica que será assinalada na folha de registo. Exemplo: Um doente com Dor Ligeira assinalará uma cruz próximo da extremidade com a classificação “Sem Dor” (posição A). Se sofrer de uma Dor Média assinalará uma cruz na zona central da linha (posição B).
Se sofrer de uma Dor Intensa, assinalará uma cruz próximo da extremidade com a classificação “Dor Máxima” (posição C). Sem Dor Dor Máxima A B C Escala Numérica Sem Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor Máxima A Escala Numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. Esta régua pode apresentar-se ao doente na horizontal ou na vertical. Pretende-se que o doente faça a equivalência entre a intensidade da sua Dor e uma classificação numérica, sendo que a 0 corresponde a classificação “Sem Dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima” (Dor de intensidade máxima imaginável). A classificação numérica indicada pelo doente será assinalada na folha de registo. Escala Qualitativa Sem Dor Dor Ligeira Dor Moderada Dor Intensa Dor Máxima Na Escala Qualitativa solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os seguintes adjectivos: “Sem Dor”, “Dor Ligeira”, “Dor Moderada”, “Dor Intensa” ou “Dor Máxima”. Estes adjectivos devem ser registados na folha de registo. Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa nº 9/DGCG de 14/6/2003 REGISTO DE SINAIS E SINTOMAS VITAIS Mês Dia Turno SINAIS E SINTOMAS DOR T FC FR TA M T N M T N M T N M T N M T N Dor 10 Máxima 9 Dor 8 Intensa 7 6 Dor 5 Moderada 4 3 Dor 2 Ligeira 1 Sem Dor 0 FR – Frequência Respiratória Observações TA – Tensão Arterial F.C. – Frequência Cardíaca T – Temperatura 3 Escala de Faces 0 (Sem Dor) 1 2 3 4 5 (Dor Máxima) Na Escala de Faces é solicitado ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com a mímica representada em cada face desenhada, sendo que à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor” e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima”. Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente. Folha de Registo dos Sinais e Sintomas Vitais Na folha de registo dos sinais e sintomas vitais, em uso nos serviços prestadores de cuidados de saúde, deve ser incluído espaço próprio para registo da intensidade da Dor, como, a título de exemplo, se indica:
III – FUNDAMENTAÇÃO
A Dor define-se como uma experiência multidimensional desagradável, que envolve não só a componente sensorial como uma componente emocional da pessoa que a sofre. Por outro lado a Dor associa-se, ou é descrita como associada, a uma lesão tecidular concreta ou potencial. Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa nº 9/DGCG de 14/6/2003 4 Constata-se, assim, que existe uma grande variabilidade na percepção e expressão da Dor, face a uma mesma estimulação dolorosa. Se por um lado a Dor Aguda, como a dor pós-operatória ou a dor pós-traumática, é, habitualmente, limitada no tempo, a Dor Crónica, como a dor neuropática ou a lombalgia, é, muitas vezes, rebelde, permanecendo e levando a sequelas incapacitantes. No entanto, todos os tipos de Dor induzem sofrimento evitável, frequentemente intolerável, reflectindo-se negativamente na qualidade de vida dos doentes. Com a criação do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, estão a desenvolver-se e a criar-se, por todo o País, Unidades de Tratamento de Dor, como recurso diferenciado para a abordagem da Dor.
Importa, assim, que a Dor e os efeitos da sua terapêutica sejam valorizados e sistematicamente diagnosticados, avaliados e registados pelos profissionais de saúde, como norma de boa prática e como rotina, altamente humanizante, na abordagem das pessoas, de todas as idades, que sofram de Dor Aguda ou Dor Crónica, qualquer que seja a sua origem, elevando o registo da sua intensidade à categoria equiparada de sinal vital. O Director-Geral e Alto Comissário da Saúde Prof. Doutor José Pereira Miguel
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