4.2. PRINCIPAIS TEMAS CONSTANTES DAS RESPOSTAS APRESENTADAS, EM SEDE DE
CONTRADITÓRIO
Reforma dos cuidados de saúde primários
O Bastonário da Ordem dos Enfermeiros refere que “ A reforma foi desvirtuada por decisões políticas desadequadas, nomeadamente: a afetação de utentes não baseadas em reais necessidades em cuidados de saúde, mas sim centralizadas em listas arbitrariamente constituídas e não salvaguardando o acesso dentro da área geodemográfica de residência dos utentes; recursos insuficientes para a reforma planeada sendo que a criação das equipas das USF foi muitas vezes conseguida esvaziando recursos de outras unidades funcionais; incapacidade de reconhecer a necessidade de envolvimento de todos os profissionais de saúde no processo da reforma e a sua excessiva centralização nas USF.”
Sobre a reforma dos cuidados de saúde primários, o Diretor Executivo do ACES Porto Ocidental
refere que “Apesar da falta de estudos aprofundados sobre a Reforma dos CSP pode-se afirmar baseado na informação disponível, que as USF e nomeadamente as USF modelo B têm uma prestação dos cuidados de saúde mais efetivos que as UCSP (…).”
Estas observações não contrariam as conclusões do relato, mas complementam-nas nos aspetos que
atendem à dimensão do acesso, tais como a composição e dimensão das listas de utentes, existência de
várias tipologias de unidades funcionais baseadas na deslocação de recursos e ausência de avaliações
ex ante e ex post que confrontassem os resultados esperados com os verificados.
Saliente-se ainda, que o Ministério da Saúde, além de se referir à continuidade de criação de USF,
nada acrescentou sobre a concretização das metas definidas no Memorando de Entendimento, ou,
ainda, sobre a prossecução de outros objetivos da reforma, sua calendarização e incorporação das propostas dos grupos de trabalho da reforma dos cuidados hospitalares, da integração dos níveis de cuidados de saúde, avaliação das ULS, ou criação das USF do modelo C, designadamente para atender à existência de cidadãos sem médico de família atribuído. Também não se pronuncia sobre medidas que, no imediato, visem assegurar: a total cobertura territorial; a eliminação da falta de equidade de acesso dos utentes à prestação de cuidados de saúde primários; a liberdade de escolha por parte dos utentes; a redução de assimetrias dos sistemas remuneratórios entre os profissionais das unidades funcionais que exercem funções nas UCSP e USF. [sublinhado SE]
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O conhecimento desses desenvolvimentos para a reforma afigura-se também necessário para a
apreensão das finalidades dos sistemas remuneratórios baseados nos suplementos ou nos incentivos
ao desempenho, pois fica por esclarecer se o objetivo consiste na remuneração apenas dos resultados
da atividade da equipa multiprofissional das USF do modelo B, no reconhecimento e na remuneração
do comportamento colaborativo nos indivíduos, orientado para o trabalho de equipa eficaz, enquanto
valor organizacional da reforma da prestação dos cuidados de saúde primários, ou ainda; se reside na
criação das expetativas nos profissionais das UCSP ou das USF do modelo A, sobre o que se espera que o desempenho do trabalho em equipa venha a alcançar quando se transformarem em USF do modelo B.
Nas alegações apresentadas fica por demonstrar em que medida a criação de um sistema
remuneratório próprio para as USF modelo B, que se traduz num substancial aumento dos custos com pessoal, se repercute na obtenção de eventuais ganhos de eficiência nestas unidades funcionais ou no SNS, como um todo, e, bem assim, na efetiva produção de melhoria de resultados em saúde.
Análise de custos: comparação USF vs UCSP
Nas alegações apresentadas pelos membros do Conselho Diretivo da ARS Centro, IP, reconhece-se
que “A dificuldade existente na implementação de uma contabilidade de custos nos ACES e respetivas unidades funcionais, resultante da falta de consensualização nacional sobre a definição dos centros de custo em cuidados de saúde primários e de normalização de critérios contabilísticos, dificulta a elaboração dos planos anuais e plurianuais previstos tendo por base valores orçamentados. Acresce o fato de os ACES não serem entidades com autonomia financeira e com identificação fiscal própria.”
O Tribunal considera que os constrangimentos alegados não devem constituir impedimento para a
implementação célere de um sistema de custeio que permita conhecer efetivamente os custos e assim
garantir que a gestão dos dinheiros públicos do SNS seja rigorosa, transparente e orientada para a produtividade e para os resultados.
Tal necessidade é ainda mais premente dada a criação de um sistema remuneratório próprio para os profissionais das USF do modelo B, que prevê o pagamento de suplementos e compensações pelo desempenho, incluindo incentivos financeiros e institucionais.
Incentivos, compensações pelo desempenho e suplementos em USF modelo B
O Ministro da Saúde acompanha as alegações apresentadas pelas cinco ARS e que reiteram que a
compensação pelo desempenho dos profissionais de enfermagem e assistentes técnicos assume a
natureza de suplemento remuneratório, porque decorre das particulares condições de serviço
prestado, mais exigentes, em virtude do exercício das funções estar associado a uma carteira de
serviços previamente contratualizada.
Além disso, os alegantes argumentam ainda que se trata de incentivos e compensações intimamente relacionadas com a produtividade da equipa multiprofissional em que se inserem e não com o desempenho individual, esse sim, abrangido pelas normas do SIADAP 21 e compensado com o pagamento do prémio de desempenho impedido pela LOE. Neste sentido, e apesar dos argumentos apresentados, mais precisamente sobre os pontos críticos da estrutura remuneratória dos profissionais das USF modelo B, não acrescentam qualquer elemento novo à informação ou esclarecimentos que já haviam prestado durante a auditoria.
A resposta remetida pela Chefe de Gabinete da Ministra de Estado e das Finanças, e tal como acima já
se referiu, conclui também que: “(…)
b) Menos ainda se subscreve essa aclaração em relação à configuração dos incentivos às USF como prémios desempenho isto que, e ao contrário da tese perfilhada pelo TC, consideramos que os mesmos têm natureza de suplementos e, portanto, não estão abrangidos por aquela norma.”
21 Sistema integrado de gestão e avaliação do desempenho na Administração Pública.
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Note-se que esta conclusão não é precedida de uma análise detalhada dos vários tipos de
compensações, incentivos e componentes atribuídos aos diferentes grupos profissionais (médicos,
profissionais de enfermagem e assistentes administrativos), nem tão pouco associada a qualquer
evidência sobre ganhos de produtividade, resultados em saúde, ou ainda melhoria do acesso e
satisfação dos utentes.
Tal como acima se referiu, as alegações apresentadas pelo Ministério das Finanças revelam uma
posição contraditória com o que havia sido recentemente informado pela Direção-Geral da
Administração e Emprego Público – DGAEP.
Recorde-se a Direção-Geral da Administração e Emprego Público – DGAEP, entidade tutelada pelo
Ministério de Estado e das Finanças, em 16 de janeiro de 2014, suportado na Informação n.º263/DGAEP/DRJE, referia que ““(…) No entendimento desta Direção-Geral, a compensação associada à carteira adicional de serviços assume contornos que conduzem à sua qualificação como suplementos, os incentivos financeiros, prémios de desempenho.”. Ora, esta informação, não só veio ao encontro com o que se já havia concluído no relato, como também mereceu a concordância do Secretário de Estado da Administração Pública (Despacho n.º 299/2014, de 22 de janeiro de 2014).
As alegações apresentadas pelo Ministério das Finanças não apresentam de um modo objetivo e
suficientemente detalhado os fundamentos jurídicos que justificam a mudança de posição, nem
explicam por que razão na Portaria nº 377-A/2013, de 30 de dezembro, dos Ministros de Estado e das Finanças e da Saúde, apenas se suprimiu na letra do n.º 1 do art.º 3.º a qualificação originariamente feita na Portaria n.º 301/2008, de 18 de abril, dos incentivos financeiros, como prémios de desempenho, nada se alterando no processo de apuramento e atribuição desses incentivos, mantendo-se na sua formulação o seu carácter contingente 22, que atende a indicadores contratualizados, resultados medidos, respetiva validação e posterior pagamento da retribuição devida. Este caráter contingente está no cerne do processo de motivação, capaz de gerar aumento de produtividade e/ou qualidade do serviço, com vista a atingir um objetivo, sendo que só esse desiderato legitima a atribuição do prémio.
Por outro lado, uma alteração da letra sem que o restante corpo normativo acompanhe uma alteração
consequente das características desta componente remuneratória, que na sua formulação se mantém
dinâmica e contingente, não é compatível com o fundamento dos suplementos remuneratórios, que
segundo o alegado se justificam pelas condições específicas em que o trabalho é exercido e não com o reconhecimento do desempenho ou melhoria da produtividade ou resultados verificados.
Nas alegações apresentadas pelo Ministério das Finanças cita-se um Parecer do Conselho Consultivo
da Procuradoria Geral da República (PGR), de 28/set/2011, que define os suplementos remuneratórios, referindo que: “(…) os suplementos são devidos como remuneração das especificas condições em que o trabalho é prestado, nomeadamente, quantidade e natureza, face a outros trabalhadores inseridos na mesma carreira, categoria ou cargo. Ora, é exatamente este o enquadramento dos incentivos à produtividade em apreço o que lhes confere então, a natureza de suplementos.”. As dúvidas não se colocam em relação ao que é devido em razão dos suplementos, mas sim em relação ao enquadramento específico dos incentivos financeiros atribuídos aos profissionais de enfermagem e assistentes técnicos das USF do modelo B, designadamente: a contratualização de 17 indicadores, a atribuição de pontuação pela verificação do cumprimento dos indicadores contratualizados, através de percentagens que determinam o respetivo grau de realização e o seu pagamento individual aos profissionais. Sobre estes aspetos concretos as alegações do Ministério das Finanças são omissas, não apresentando qualquer ratio que justifique a posição de que “é exatamente este o enquadramento dos incentivos à produtividade em apreço…”.
22 Ver Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget, Lisboa, [21; 22].
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Já o Ministério da Saúde alega que “(…) a compensação pelo desempenho dos profissionais de enfermagem e assistentes técnicos em análise assume a natureza de suplemento remuneratório, porque decorre das particulares condições de serviço prestado, mais exigentes (?) relativamente aos restantes profissionais de idênticas carreiras e categoria inseridos noutras unidades funcionais dos agrupamentos dos centros de saúde, em conformidade com o disposto no n.º1 do art.º 73.º da Lei n.º 12-A/2008, de 27 de fevereiro, e que prevê o conceito de suplemento remuneratório”. “ e que “(…) questionada a Direção-Geral da Administração e do Emprego Público, no âmbito da elaboração do Balanço Social 2011, estes incentivos passaram a ser contabilizados como suplementos remuneratórios, de acordo com orientação da mesma” e conclui de seguida que “(…) Na verdade, a compensação pelo desempenho assume-se como um direito dos profissionais, atento o carácter mais exigente do exercício das funções associado a uma carteira de serviços previamente contratualizada.”(?) da autoria SE
Reconhece-se a existência de condições de serviço prestado particulares e eventualmente mais
exigentes, em termos de volume de trabalho, decorrente do acréscimo ao número de utentes inscritos por médico, mas tal circunstância já é efectivamente compensada pela retribuição pelo “aumento das unidades ponderadas”, nos termos do n.º 3 alínea a) e n.º 5 do art.º 28.º do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto.
A consideração desta realidade como um suplemento remuneratório não depende de uma qualquer
orientação sobre a forma de contabilização, pois tal registo na rubrica de suplementos não confere e não altera a verdadeira natureza destes incentivos financeiros. Ao longo da auditoria verificou-se que essa “orientação” terá sido conferida numa troca de correspondência com uma técnica daquela Direção-Geral. Aliás, a Diretora-Geral da Direção-Geral da Administração e Emprego Público – DGAEP - em 4 de outubro de 2013, pelo ofício n.º 002513, informou que “(…) No que especificamente concerne à problemática suscitada quanto à atribuição de compensações pelo desempenho aos profissionais inseridos nas unidades de saúde familiar (USF), modelo B, informo que não houve qualquer tomada de posição ou orientação transmitida por esta direção-geral, uma vez que a questão não nos terá sido colocada.”
Recorde-se que a base conceptual das USF e do sistema remuneratório dos seus profissionais,
reconhecida desde logo nos preâmbulos do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto, e da Portaria
301/2008, de 18 de abril 23, afigura-se consonante com o objetivo de motivação desses profissionais, através da definição de metas a alcançar e de condições particulares de serviço associadas a processos de motivação intrínseca e extrínseca 24 que orientam os comportamentos para objetivos e, não propriamente com a remuneração de um ónus, em função das condições particulares do serviço que prestam. A própria geração de USF depende de candidaturas voluntárias de profissionais que as formalizam na expectativa de realização de objectivos que satisfarão as suas necessidades de melhoria das suas condições de trabalho, qualificações e competências. Tal significa que o modelo de USF renova os processos de motivação intrínseca e extrínseca, oferecendo uma combinação de remunerações não financeiras e de acréscimos remuneratórios resultantes de suplementos e de prémios de desempenho, independentemente da designação variada e específica que o Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto prevê.
Ora, desde a apresentação de uma candidatura, passando pela permanência no modelo A de USF e até que a maturidade operacional seja reconhecida e se consagre a passagem para o modelo B de USF, no qual se consumam todos os mecanismos motivadores financeiros e não financeiros, de facto, os profissionais lidam com a expectativa 25 de que os seus esforços e contributos produzirão remunerações e outros benefícios que valem a pena. E tanto assim é, que se constatou em auditoria que os acréscimos remuneratórios podem representar mais do que o dobro relativamente à remuneração base aferida 23 Que refere: “A gestão por objectivos decorrente do processo de contratualização, para ser efectiva, implica que aos mecanismos de avaliação sejam associados incentivos, quer para as equipas de saúde, quer para os profissionais que as integram.”
24 Ver Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget, Lisboa, [6]. 25 Idem.
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pela tabela salarial, no caso dos médicos e quase o dobro no caso dos profissionais de enfermagem e
assistentes técnicos, sendo questionável que o ónus associado ao exercício de funções numa USF possa
justificar, por si só, tamanha disparidade salarial.
Os incentivos financeiros respeitantes aos profissionais de enfermagem e assistentes técnicos das USF
do modelo B assentam na retribuição pelo desempenho, em que as decisões de retribuição são
contingentes, visto que é necessário que a obtenção de resultados se traduza numa determinada
pontuação, decorrente da realização anual dos 17 indicadores contratualizados. Logo, o que existe,
antes de mais é uma expetativa jurídica 26 (fundada na lei, nos regulamentos e na contratualização)27 e
o direito a receber esta retribuição depende dos resultados que venham a ser obtidos nos
indicadores. Assim, a existência desse direito depende dos factos geradores que dão origem à
realização, ao longo do ano, dos objetivos, que consistem no alcançar das metas estabelecidas pelos
indicadores contratualizados, cuja validação antecede o pagamento no ano seguinte 28. Assim, estes
incentivos financeiros têm a natureza de prémio de desempenho e não de suplemento
remuneratório, não havendo qualquer similitude com a compensação pelo desempenho atribuída aos
médicos.
Mais, os profissionais de enfermagem e assistentes técnicos adquiriram a percepção de que a hipótese
de recebimento deste incentivo no ano seguinte depende da probabilidade de atingirem as metas em
função do esforço, desencadeado pelo processo motivacional, que desenvolvem individualmente e
em equipa ao longo do ano, juntamente com os médicos. Trata-se assim de uma retribuição variável,
que é atribuída devido a realizações específicas e consiste numa retribuição de risco 29. É este o racional dos prémios de desempenho, e este racional é indissociável do processo de atribuição das verbas pagas como prémios.
É ainda comentário de vários dos alegantes que “ (…) sem prejuízo de não ter encontrado uma distinção operativa no que toca à finalidade e à natureza das compensações pelo desempenho paga aos profissionais médicos e aos restantes profissionais – que em ambos os casos remuneram o desempenho -, o Relato de Auditoria estabelece a natureza daquelas prestações tomando por base as diferenças processuais inerentes ao seu processamento e pagamento.”
Ora, a distinção entre as compensações referidas não resulta das diferenças processuais em si, mas do
comportamento que tais diferenças processuais desencadeiam. De facto, o estabelecimento prévio de
objetivos, a cujo cumprimento estão associados incentivos financeiros, atribuídos, a posteriori, a título
de compensações pelo desempenho, tem por finalidade criar uma motivação extrínseca nos
profissionais, contribuindo para o aumento da sua produtividade ou da qualidade do trabalho
26 “(…) Daquele a favor de quem já começou a produzir-se um facto complexo, de formação sucessiva, donde há-de vir a resultar, quando concluído, um direito ou a sua atribuição. A expetativa jurídica carateriza-se pela posição jurídica do sujeito que lhe pode permitir ser titular de um direito subjetivo.” - Telles, I. Galvão “Expectativa jurídica - algumas notas” in O Direito, 1990, pp. 2.
Mais precisamente, “(…) Nos casos de aquisição dependente de facto complexo, embora o direito subjetivo não haja sido adquirido, existe já, uma situação preliminar, um embrião de direito; isso leva a norma jurídica a atribuir, por vezes, alguma proteção ao titular do interesse correspondente. Essa proteção consiste, em regra, na atribuição de meios de conservação dos bens a que o interesse se reporta, por forma a assegurar ao correspondente direito subjetivo, caso venha a constituir-se e quando tal se verifique, conteúdo e valor prático efetivo. A esta situação de tutela de um ato em vias de constituição corresponde a expectativa jurídica; se a tutela não existir pode falar-se de expectativa de facto, mas não de direito. Só existe expectativa jurídica quando se verificou já um dos factos do ciclo
complexo cuja total verificação depende da aquisição do direito subjetivo e, concorrendo com ele, existe alguma forma de tutela jurídica do interesse do futuro e eventual adquirente do direito.”, Fernandes, Luis A. Carvalho, 1996, Teoria Geral do Direito Civil, Lex, pp.497.
27 Vd. Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto, Portaria nº 301/2008, de 18 de abril, posteriormente alterada pela Portaria nº 377-A/2013, de 30 de dezembro.
28 Ou seja, sob condição da observância dos critérios de atribuição de incentivos financeiros para a produção de efeitos, não por vontade das partes, mas por exigência da lei.
29 Cfr, Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget, Lisboa, [21] – “A retribuição variável é o pagamento em dinheiro a indivíduos sob a forma de retribuição ou prémios pelo desempenho com base no seu próprio
desempenho ou no da sua equipa ou organização”.
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desenvolvido 30. Tal mecanismo de motivação e de alinhamento das motivações individuais com os
resultados pretendidos constitui a essência da gestão por objetivos e da remuneração pelo
desempenho. Negar isto é negar os pressupostos da remuneração pelo desempenho, que radicam na
motivação.
Alerta-se para a desigualdade de critérios remuneratórios que subsistem na mesma USF do modelo B
entre os profissionais de saúde, designadamente entre os profissionais de enfermagem e os médicos,
uma vez que estes últimos não se encontram sujeitos ao risco de não receberem os suplementos em
função da verificação da realização a posteriori dos indicadores contratualizados, além de que os
acréscimos salariais que recebem mensalmente consolidam com a remuneração base para efeitos de
descontos para a aposentação.
Não se deve descurar a hipótese de que a percepção, pelos profissionais de enfermagem e assistentes
técnicos, do rácio entre aquilo que cada um recebe pelos resultados sob a forma de retribuição e o
esforço e empenho exercidos pelos outros pode esgotar a satisfação de cada um, a partir do momento
que se comparem com o esforço aplicado por aqueles que na mesma unidade funcional têm os
suplementos remuneratórios garantidos mensalmente. Logo, o reconhecimento de resultados devia
fazer parte das componentes remuneratórias de todos os profissionais que desempenham funções
neste modelo B de USF, tornando o pagamento mais justo para qualquer nível de trabalho,
reparando-se assim a falta de equidade vertical, i.e, dentro das mesmas unidades funcionais, com a
vantagem de se poder prolongar internamente a satisfação de todos os profissionais envolvidos.
Aliás, o próprio Ministério da Saúde acaba por referir que “(…) 7. Na verdade não existem razões para
considerar que aquilo que se paga aos médicos é diferente, na sua natureza, do que se paga aos enfermeiros e aos
assistentes técnicos, sendo o trabalho de todos nas USF interdependente. Os médicos produzem o que lhes é
pedido por terem o apoio dos enfermeiros e administrativos e vice-versa.”
No entanto, os únicos profissionais que têm remunerações contingentes, isto é, que “(…) dependem de
avaliação de resultados obtidos (…)”, tal como referido pela DGAEP31, são efetivamente os enfermeiros e
os administrativos.
Acresce que os pagamentos relativos a “compensações pelo desempenho”, além de assumirem, como
demonstrado, características distintas entre as várias carreiras, têm pesos distintos na respetiva
remuneração total. De facto, o pagamento das “atividades específicas” ao pessoal médico das USF
modelo B representou, em 2012, cerca de 22% da sua remuneração total. No caso dos enfermeiros e
dos administrativos, o pagamento de incentivos financeiros representou, respetivamente, cerca de 10%
e 5% da remuneração total.
Por outro lado, o reconhecimento e valorização significativa face ao salário base, constante da tabela
salarial, entre profissionais e outros trabalhadores inseridos na mesma carreira, categoria ou cargo, em
especial os que desempenham funções nas USF do modelo A e nos centros de saúde tradicionais
(UCSP), afeta a equidade horizontal, podendo, eventualmente, constituir um “desincentivo” e
transformar-se em desmotivação 32 por parte dos que não recebem nenhum acréscimo remuneratório,
que no limite se pode repercutir nas condições de acesso, com o aumento de tempo de espera, no
modo de atendimento e na qualidade dos cuidados prestados aos utentes. Retirando certos aspetos de
volume, que dificilmente justificarão tão desmesurada diferença salarial, e de organização de trabalho,
30 Vide Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget,
Lisboa, [21] – “Incentivos financeiros pretendem motivar as pessoas a realizar os seus objetivos, melhorar o seu desempenho ou aumentar a sua competência ou
qualificações, ao concentrarem-se em alvos específicos e prioridades (…)”.
31 Cf. resposta da Direção-Geral da Administração e do Emprego Público – DGAEP-, de 16 de janeiro de 2014 - Informação n.º 263/DGAEP/DRJE.
32 Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget, Lisboa,
[6] – “A satisfação com a retribuição entre os empregados existentes relaciona-se principalmente com os sentimentos de equidade e justiça. As comparações
externas e internas formam a base destes sentimentos (…)”.
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os mesmos profissionais também atendem nas USF do modelo A e nas UCSP, utentes com as
características daqueles que integram as listas de utentes existentes nas USF do modelo B,
designadamente grávidas, crianças, utentes com idade superior a 65 ou 75 anos, diabéticos e
hipertensos, sem que por tal sejam recompensados financeiramente.
Mais, a motivação induzida pela maior satisfação dos profissionais das USF de modelo B resultante de
um grande aumento retributivo pode ser de curta duração, sobretudo se tudo for assimilado a
suplementos remuneratórios, tendencialmente certos e permanentes e que nalguns casos consolidam
com o salário base. Por outro lado, a expetativa dos profissionais das USF do modelo A também pode
esbater-se e constituir uma desmotivação nos casos em que o reconhecimento da maturidade
operacional tarde e se apercebam que a passagem para modelo B é incerta e dependente de outros
critérios externos, tais como as disponibilidades orçamentais.
As condições de trabalho existentes nas USF do modelo B, bem como o sistema remuneratório dos
seus profissionais e a acérrima defesa do status quo dos próprios, não devem contribuir para acentuar
um contraste, que pode confundir-se com uma desvalorização do trabalho, capacidade e qualificações
dos profissionais que exercem funções nos centros de saúde – UCSP – USF do modelo A ou noutras
unidades funcionais de cuidados primários, face aos que se encontram nas USF do modelo B, e que
em geral não existe. Tal situação concentra a atenção na discussão dos problemas remuneratórios e
laborais dos profissionais, em detrimento das medidas que beneficiem a situação dos utentes.
Mais, o utente/contribuinte pode ser prejudicado pelas desigualdades caso se confronte com a
exclusão, por não poder aceder, ser acompanhado e tratado em unidades funcionais ditas de
excelência, reservadas só para aqueles (outros utentes) a quem a administração da saúde incluiu nas
listas de médicos de família que integram USF33.
De igual modo a alegação do Ministério da Saúde, da ACSS e mais desenvolvidamente referida pelas
ARS de que os prémios de desempenho que estão legalmente associados à avaliação individual do
desempenho dos profissionais e a sua atribuição na “(…) dependência da decisão gestionária do dirigente máximo do serviço (existindo verba para o efeito)”, nos termos do sistema integrado de gestão e avaliação do desempenho na administração pública (SIADAP)34, seriam os prémios inequivocamente visados no âmbito de incidência das Leis do Orçamento de Estado para 2011 e 2012, ao invés da compensação pelo desempenho dos profissionais das USF de modelo B, que assume a natureza de suplementos remuneratórios e por isso está excluída daquela previsão normativa, não procede. O Tribunal salienta que o reconhecimento do desempenho do trabalho de equipa tem sido objeto dos sistemas remuneratórios em diversos tipos de organização tal como referido pela literatura
(Armstrong, Michael & Murlis, Helen, 2014)35 em especial naquelas em que a atividade de projeto ou
de programa se tornou uma característica da vida laboral para resolver problemas específicos como
concretizar resultados importantes a médio prazo. A abordagem da remuneração das equipas pode
ser feita através de várias modalidades ou combinações de recompensas por meios financeiros ou não
financeiros, seja através de incentivos ou várias fórmulas de prémios, seja da equipa, seja do
contributo individual.
Por seu lado, o sistema integrado de gestão e avaliação do desempenho na administração pública
(SIADAP) já previa, na sua versão inicial (Lei nº 10/2004 de 22 de Março), para além da avaliação
individual, a avaliação de serviços, ainda que a avaliação do desempenho individual se tenha
33 Uma vez que as listas de utentes por médico de família estão fechadas e não existe uma atualização periódica das listas que permita abrir vagas.
34 Aprovado pela Lei n.º 66-B/2007 de 28 de dezembro.
35 Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget, Lisboa,
[26]. Reporta-se também à experiência no NHS britânico, a partir da década de 2000, hospitais de Portsmouth e ao projeto sobre a retribuição de
equipas no NHS, realizado pelo Hay Group e pelo Institute for Employment Studies de 2002 a 2004.
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revelado, desde sempre, como o método mais instrumentalizado36. Os prémios de desempenho
previstos no SIADAP são-no nos termos e condições dos art.ºs 74.º e 75.º da Lei n.º 12-A/2008, de 27
de fevereiro (Lei de Vinculação, de Carreiras e de Remunerações-LVCR), que aliás, prevê no seu art.º
76.º, a existência de outros sistemas de recompensa do desempenho a atribuir a trabalhadores,
designadamente em função de resultados obtidos em equipa.
No caso em apreço os incentivos financeiros atribuídos aos profissionais de enfermagem e assistentes
técnicos, são gerados pelo trabalho de equipa, uma vez que estes profissionais são incentivados para
adotarem um comportamento cooperativo, na expetativa de virem a receber a parte que lhes será
individualmente atribuída em função do reconhecimento post hoc da realização de objetivos
previamente contratualizados. Portanto, o facto de o modelo de funcionamento das USF privilegiar o
trabalho em equipa multiprofissional não constitui um argumento que afaste a natureza de prémios
de desempenho, uma vez que os profissionais de enfermagem e assistentes administrativos recebem
um prémio individual pela realização de objetivos para os quais concorreu o trabalho da equipa.
Por outro lado, o modelo de organização e funcionamento da USF assente na equipa multidisciplinar
também prevê incentivos institucionais que também se podem justificar pela retribuição do trabalho
cooperativo e pela obtenção de resultados decorrentes do trabalho de equipa interdisciplinar. Deste
modo, envolvem-se todos os profissionais das USF, independentemente das carreiras profissionais,
confere-se uma retribuição ao desempenho da equipa, uma vez que os montantes atribuídos à
unidade podem ser utilizados para a melhoria das condições de trabalho e das qualificações
profissionais (nos termos do n.º 2 do art.º 38º do Decreto-Lei nº 298/2007, de 22 de agosto). Os
incentivos institucionais proporcionam benefícios não financeiros aos profissionais que trabalham nas
USF, que visam motivá-los para a melhoria do seu desempenho, aumento das suas competências ou
qualificações, ou ainda a concentrarem-se em certas prioridades.
Acresce que o Ministro da Saúde, na sua resposta de contraditório invocou ainda outras razões para
justificar o pagamento desses incentivos, designadamente na parte em que refere:
“(…) O não pagamento dos suplementos remuneratórios que são contratualmente devidos e que
constituem a base conceptual das USF B, levaria à desvirtuação retroativa do modelo(…)
Sem embargo, o Ministério da saúde reconhece que o regime merece revisão e atualização ao novo
contexto assistencial… .”
O Tribunal salienta que o que está em causa é a eventual existência de uma suspensão dos efeitos do
sistema remuneratório das USF modelo B, nomeadamente no que respeita ao pagamento de incentivos
financeiros a enfermeiros e administrativos, por via de norma prevista nas Leis do Orçamento de
Estado para 2011 e 2012, e não uma alteração retroativa do modelo que o desvirtue. Pelo contrário,
trata-se de reconhecer o que originalmente foi instituído quanto à retribuição pelo desempenho dos
profissionais de enfermagem e assistentes técnicos das USF do modelo B.
Por outro lado, o mesmo Ministério da Saúde que afirma que “A melhoria da coordenação dos cuidados de saúde primários passa pelo aumento do número das Unidades de Saúde Familiares (USF) contratualizadas com as Administrações Regionais de Saúde (ARS), continuando a recorrer a uma combinação de pagamento de salários e de pagamentos baseados no desempenho”, elaborou, no final do ano de 2013, uma Portaria
conjunta com o Ministério de Estado e das Finanças pretendendo, através da eliminação da expressão
“prémio de desempenho”, reduzir todos os pagamento até ai existentes a suplementos
remuneratórios, equiparando assim todos profissionais das USF (modelo B). Deste modo, não se
alcança qual a “combinação de pagamento de salários e pagamentos baseados no desempenho” que resta no 36 A nova versão do SIADAP (Lei n.º 66-B/2007 de 28 de Dezembro) operacionalizou o conceito de avaliação integrada através da introdução de métodos de avaliação de trabalhadores, dirigentes e serviços, com a introdução de subsistemas de avaliação 1, 2 e 3 (de serviços, (Titulo I I), de dirigentes (Titulo III) e de trabalhadores (Titulo IV) promovendo a melhoria do desempenho integral da organização e dos seus trabalhadores.
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modelo doravante assente na Portaria n.º 377-A/2013, de 30 de dezembro, dado que os suplementos
remuneratórios se relacionam com as especiais condições em que o serviço é prestado e não com o
desempenho das equipas ou dos profissionais.
Recorde-se que o entendimento veiculado pela Direção-Geral da Administração e Emprego Público37
é o de que “(…) a distinção entre suplemento remuneratório e prémio de desempenho (…) fundamenta-se essencialmente na circunstância de o suplemento visar remunerar um ónus (…) enquanto os sistemas de recompensa de desempenho dependem de avaliação de resultados obtidos (…)”, posição que está em uníssono com a literatura relativa à gestão das remunerações e com a interpretação deste Tribunal.
Acresce que mesmo os incentivos financeiros, a única componente do sistema remuneratório das USF
que depende, efetivamente, do estabelecimento de metas e da posterior avaliação do desempenho dos
profissionais, assumem carácter secundário, relativamente às restantes componentes, caracterizadas
como suplementos: os incentivos financeiros pagos em 2012 representaram cerca de 6% do total de
suplementos e compensações pelo desempenho pagos aos profissionais das USF modelo B.
Assemelhando estes incentivos financeiros a suplementos remuneratórios, que visam remunerar um
ónus e não um desempenho em função de resultados obtidos, então os seus efeitos sobre o
desempenho, em termos marginais, tendem para zero, deixando de constituir um fator de acréscimo
de desempenho, uma vez que todas as componentes do sistema remuneratório das USF modelo B
passam a ser quase certas e permanentes.
Acresce que o que se observou na auditoria, quanto ao pagamento contingente dos incentivos
financeiros nos anos de 2010 e 2011, contradiz a posição do Ministério das Finanças, que assume esta
realidade como um suplemento remuneratório. De facto, em certos casos, o montante atribuído variou
de um ano para o outro em função da verificação anual das metas contratualizadas, de forma
consonante com interpretação deste Tribunal, isto é, que este processo de remuneração das equipas
visava o reconhecimento do grau de desempenho face ao contratualizado, implicando o risco destes
profissionais poderem não o merecer, assumindo uma natureza diferente dos suplementos
remuneratórios pagos aos médicos. Logo, o disposto na Portaria n.º 377-A/2013, de 30 de dezembro
não estabelece coerência entre a assumida pretensão de estabelecer um suplemento remuneratório e o
estabelecimento de um processo de contratualização por objetivos, assente nos indicadores que ali se
estabelecem, e que se submetem a verificação anual, prévia ao pagamento.
Assim, não se alcança o que se pretende valorizar prioritariamente, se o reconhecimento de uma
sujeição a certas condições de trabalho mais exigentes (suplementos remuneratórios), se a
produtividade e o encorajamento do trabalho de equipa e o comportamento cooperativo entre
diversos grupos profissionais tendo em vista a realização de objetivos (prémios de desempenho).
Note-se que o tratamento desta realidade por assimilação a um suplemento remuneratório incluindo a
manutenção de expressões como “compensações pelo desempenho” pode ser prejudicial, por ser
contraditório e constituir um retrocesso face aos princípios subjacentes ao modelo original de
organização das USF, baseados no trabalho em equipa multidisciplinar e na combinação de salários e
prémios de desempenho. Note-se que os sistemas de remuneração devem estar alinhados38 com os
objetivos estratégicos da reforma, alinhamento difícil de alcançar quando se atribuem
maioritariamente suplementos remuneratórios, relacionados com as especiais condições em que o
trabalho é desempenhado, ou com o estatuto, e não com os resultados ou com o contributo das
equipas ou dos profissionais.
37 Cf. resposta da Direção-Geral da Administração e do Emprego Público – DGAEP-, de 16 de janeiro de 2014 - Informação n.º 263/DGAEP/DRJE.
38 Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget, Lisboa,
[1] - É objetivo específico de uma política de remuneração “alinhar as práticas de remuneração com os objetivos da empresa e os valores dos empregados”.
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Considerando ainda as alegações apresentadas pela ACSS, IP quanto ao sistema remuneratório dos
profissionais inseridos em USF de modelo B, faz-se notar o seguinte: “Acompanhamos a necessidade de revisão do atual regime à luz das políticas de saúde e remuneratórias atuais, com um conjunto de medidas de melhoria, mais adequadas e equitativas, sobretudo perante outros profissionais das mesmas carreiras não abrangidos por este regime.” Para além disso, também considera “(…) sensata a proposta de um modelo menos complexo considerando uma redução da assimetria entre profissionais das mesmas carreiras. (…)”
Além dos constrangimentos de gestão das remunerações dos profissionais das USF, cuja resolução e
iniciativa competem ao Ministério da Saúde, acautelando a boa gestão dos dinheiros públicos e os
resultados em saúde, permanece a dúvida quanto à legalidade desses pagamentos.
O Tribunal reitera a conclusão de que os pagamentos de incentivos financeiros aos profissionais de
enfermagem e assistentes técnicos, nos anos de 2010 e 2011, configuram autênticos prémios de
desempenho.
A propósito da eventual responsabilidade financeira o Presidente e um dos vogais do Conselho
Diretivo da ARS do Norte, IP, pronunciam-se em sua defesa que “(…) a ARS Norte, IP (…) tem pautado a sua atuação de forma absolutamente consentânea com a política dos Governos adotada nesta matéria, sendo que a autorização da ARS em proceder ao pagamento de incentivos financeiros aos enfermeiros e assistentes técnicos que integram a equipa multiprofissional das USF modelo B sempre respeitou os desígnios, autorizações e as orientações que superiormente lhe foram sendo comunicadas e as quais se julgam consentâneas não só com a lei, mas com a própria filosofia que esteve na criação das USF (…).” Esta posição é também acompanhada e referida pelos outros responsáveis das restantes ARS (ARSLVT, ARS do Centro, Alentejo e Algarve).
Processo de contratualização dos Cuidados de Saúde Primários No que respeita ao processo de contratualização, a ACSS, IP, salienta que “A introdução de margens de negociação (…) tem vindo a ser introduzidas nos últimos anos que vão no sentido de reforçar a componente negocial. De facto, e apesar de existirem objetivos e valores de referência a nível nacional, o processo negocial não
se encontra inibido, pelo contrário; Considerando a juventude das aplicações de registo clinico e dos indicadores de contratualização nos cuidados de saúde primários, foi tomada a opção de se iniciar o processo de contratualização neste nível de cuidados utilizando essencialmente indicadores de processo (…). Com a progressão dos métodos de registo e adequação das aplicações às solicitações, e com a progressão da recolha de informação das bases de dados, torna-se atualmente viável evoluir para indicadores de resultados para 2014 (…).” Para além disso, refere também que “o processo de contratualização tem vindo a ser realizado em prazos que não são os desejáveis (…)”.
O Presidente e um dos vogais do Conselho Diretivo da ARS Norte, IP, reconhecem que “O processo de contratualização deve basear-se no Plano Local de Saúde de cada ACES, respondendo às necessidades em saúde nacionais, regionais e locais (…).”
Os membros do Conselho Diretivo da ARS Centro, IP, afirmam que “Não descurando a validade dos
indicadores de resultado, importa referir que, na fase inicial de contratualização foram priorizados indicadores de processo qua avaliavam procedimentos-chave para a correta vigilância da população e que, consequentemente, se traduziram em melhores resultados e ganhos em saúde. Acresce que, numa fase inicial de constituição de base de dados e de consolidação de hábitos de registos, é mais complexa a elaboração de indicadores de resultado e a consequente avaliação dos mesmos.”
Também a Ordem dos Enfermeiros vem, em sede de contraditório, considerar que “(…) para além da
redução de indicadores contratualizados, deve privilegiar-se a contratualização de indicadores de resultados, uma vez que o processo de contratualização assenta, na sua maioria, em indicadores de processo que não permitem uma avaliação efetiva dos ganhos resultantes da atividade assistencial destas unidades funcionais.”
Estas alegações não só confirmam as conclusões alcançadas no relato de auditoria quanto aos
principais constrangimentos da contratualização, como as completam nos aspetos que permitem
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compreender melhor a importância de um processo de contratualização orientado para a avaliação
dos resultados e remuneração pelo desempenho, designadamente ao nível do modelo B de USF, cuja
maturidade se justifica pela consolidação dos processos de registos da atividade, e que deviam ser
confirmados com a passagem das USF do modelo A para o B.
Desempenho face aos Objetivos Contratualizados A ARS Norte, IP, faz notar que “Ao avaliar o acesso a consultas médicas pela população inscrita e monitorizar o acesso dos utentes ao seu próprio médico de família, bem como a capacidade de intersubstituição dos mesmos na unidade de saúde nas situações de ausências programadas ou não, verificámos que as USF garantem aos cidadãos, o atendimento no próprio dia, assegurando a continuidades e integração dos cuidados prestados. (…) O
mesmo não se verifica nas UCSP cuja taxa de utilização de consultas é mais baixa e a proporção de consultas realizadas pelo respetivo médico de família é demasiado alta (…) o que nos leva a induzir a falta de capacidade de intersubstituição profissional nestas unidades, reduzindo, por sua vez, a acessibilidade dos utentes aos cuidados de saúde que necessitam.”
Quanto ao desempenho assistencial, consideram os alegantes que “Nos resultados dos indicadores de
desempenho atenuaram-se as diferenças entre modelos organizativos de USF, ainda que o impacto do modelo B se mantenha positivo, as diferenças percentuais nos resultados por vezes não são muito acentuadas. Este dado poderá estar relacionado com o facto de a transição de A para B, em termos de modelo organizativo, exigir um esforço para atingir determinado nível de desempenho e, por outro lado, revela, sem dúvida que não é posta em causa a equidade no acesso a cuidados de qualidade, por um modelo em detrimento de outro.”
Note-se que estas alegações referem-se ao facto de existir uma expetativa de atingimento de um nível
de desempenho mais elevado nas USF do modelo B, face às USF de modelo A, o qual, e de acordo com as observações de auditoria, não se verifica. Além disso, estas alegações sugerem que o
reconhecimento da expetativa de passagem de um modelo para o outro pode explicar a motivação
extrínseca que, eventualmente, conduz os profissionais das USF do modelo A a desempenhar as suas
funções, ainda que sem os acréscimos remuneratórios que se verificam no modelo B, sem efetivamente
colocar em causa a equidade no acesso dos utentes a cuidados de qualidade.
{Mas não é possível!? digo eu...} NB: os sublinhados, negritos, pintados são da autoria SE, para que os que lêem este Relatório TdC, não percam pitada das coisas relatadas, numa interpretação levemente hermenêutica.
Com amizade,
José Azevedo
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