Tendo em conta a natureza da auditoria de resultados realizada – que pretende examinar o
desempenho de unidades funcionais de prestação de cuidados de saúde primários – assinalam-se as
seguintes condicionantes ao desenvolvimento normal do trabalho:
A diversidade da realidade organizacional, pela dimensão das unidades prestadoras de cuidados,
pela alteração sucessiva na sua forma e constituição e pela diversidade orgânica, dificultou a
análise de informação a nível nacional.
A análise funcional de outras unidades prestadoras de cuidados primários de per se, que não as
UCSP e as USF (modelo A e B), acabou por ser excluída face à ausência de dados disponíveis,
suficientes e validados pelos ACES e pelas ARS.
A inexistência de uma contabilidade analítica onde se apurassem custos unitários comparáveis,
aliada à falta de fiabilidade da informação produzida sobre os custos das várias unidades
funcionais, originada sobretudo nas diferentes formas de imputação e na deficiente harmonização
de diferentes bases de dados, limita a comparabilidade de dados.
A falta de informação quantitativa que valorize custos e benefícios da reforma empreendida, uma
vez que não tem sido produzida pelos vários grupos de trabalho, unidades de missão ou pelo
próprio Ministério da Saúde.
A comparação de desempenho entre os vários tipos de unidades funcionais (UCSP, USF modelo A
e B) foi desenvolvida nesta auditoria através de procedimentos próprios de recolha e tratamento de
informação, face à escassez de análises produzidas pelos ACES, pelas ARS ou por outras entidades
da administração da Saúde, que procedam a comparações que não se restrinjam aos indicadores
contratualizados 6.
A falta de fiabilidade e comparabilidade da informação disponibilizada pelas ARS tornou esse
tratamento mais moroso devido aos procedimentos de validação e uniformização de dados
necessários para satisfazer os objetivos das análises realizadas pelos auditores.
A inexistência de indicadores de resultados em saúde impossibilitou uma análise da qualidade e
da efetividade dos cuidados de saúde prestados nas diferentes unidades de cuidados de saúde
primários.
Não obstante, realça-se a colaboração e a disponibilidade demonstrada, no decurso da auditoria, quer
pelos dirigentes quer pelos funcionários contactados nas entidades envolvidas, bem como os
contributos oferecidos pelos especialistas que acederam à realização de entrevistas.
5 A análise constante do relato resultava da utilização de uma amostra, que posteriormente foi alargada ao universo, na sequência do exercício do contraditório – vd. ponto 4
De acordo com o relatório da ACSS, IP, em 2012, existam um total de 918 unidades funcionais, sendo 554 UCSP e 364 USF, das quais 196 de modelo A e 168 de modelo B.
6 Note-se que os resultados divulgados, que comparam as USF (modelo A e modelo B) com as UCSP, no que respeita à eficiência económica, apenas abrangem os custos contratualizados com medicamentos e MCDT, excluindo outros custos, em especial os custos remuneratórios com o
pessoal, cujo peso é especialmente expressivo nas USF modelo B, concorrendo de forma determinante para o incremento dos custos globais e unitários das USF modelo B.
Tendo em vista o exercício do direito de resposta, em cumprimento do princípio do contraditório, nos
termos dos artigos 13º e 87º, nº 3, da Lei nº 98/97, de 26 de agosto, com as alterações que lhe foram
introduzidas pela Lei nº 48/2006, de 29 de agosto, foram instados as entidades e os responsáveis
abaixo identificados para se pronunciarem sobre os factos insertos no Relato de Auditoria, tendo sido
concedidas prorrogações de prazo a todas as entidades que as solicitaram.
Ministra de Estado e das Finanças;
Ministro da Saúde;
Presidente do Conselho Diretivo da Administração Central do Sistema de Saúde, IP;
Presidente do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde do Norte, IP;
Presidente do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do
Tejo, IP;
Presidente do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde do Centro, IP;
Presidente do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde do Alentejo, IP;
Presidente do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde do Algarve, IP.
Diretores Executivos dos Agrupamentos de Centros de Saúde:
o de Lisboa Norte;
o de Almada/Seixal;
o do Porto Ocidental;
o de Espinho/Gaia.
Aos responsáveis por eventuais infrações financeiras.
No sentido de conferir maior amplitude ao princípio do contraditório, o Relato foi ainda remetido,
para efeitos de audição, na qualidade de partes interessadas, às seguintes entidades:
Bastonário da Ordem dos Médicos.
Bastonário da Ordem dos Enfermeiros.
Foram recebidas respostas 7 de todas as entidades, à exceção do Bastonário da Ordem dos Médicos, e
de dois dos vogais do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde do Norte, IP.
Foi ainda concedida à Associação Nacional das USF (USF-AN) – e a título excecional, oportunidade
para se pronunciar sobre os excertos dos textos em que a USF-AN foi referida no relato, considerando
que “(…) não obstante a colaboração obtida da USF-AN, esta associação não foi entidade auditada no âmbito da auditoria ao desempenho das unidades funcionais de cuidados de saúde primários e a audição dos profissionais que desempenham funções quer nas Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), quer nas Unidades de Saúde Familiar (USF) do modelo A ou do modelo B foi acautelada através da audição das cinco Administrações Regionais de Saúde e das Ordens Profissionais que representam todos os profissionais médicos (Ordem dos Médicos) e todos os enfermeiros (Ordem dos Enfermeiros) e não exclusivamente os pertencentes a USF…[e] (…) que a Ordem dos Enfermeiros já se pronunciou emitindo considerações sobre o referido relato.” 8
Contudo, e apesar de tal audição ocorrer a solicitação da própria Associação, a mesma não respondeu.
As alegações/respostas apresentadas constam, na íntegra, do Volume III do presente Relatório, nos
termos do artigo 13º, nº 4, da Lei nº 98/97, e são reproduzidas, em síntese, nas partes tidas como
7 Foram recebidas 36 respostas.
8 Cfr. Despacho de 1 de abril de 2014 do Juiz Conselheiro Relator.
Tribunal de Contas
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12
relevantes, nos pontos do Relatório a que respeitam. Das mesmas, destacam-se, desde já, os
seguintes comentários globais.
4.1. ALEGAÇÕES NA GENERALIDADE
Questões metodológicas
A comparação, apresentada no relato de auditoria, dos custos unitários e das remunerações,
associados a cada uma das tipologias de unidades funcionais (UCSP, USF modelo A e USF modelo B)
baseou-se numa amostra não estatística. No sentido de conferir maior amplitude à análise realizada,
justificou-se solicitar, na sequência da fase do contraditório, informação respeitante ao universo de
unidades em funcionamento, a nível nacional, nos anos de 2011 e 2012. O resultado do tratamento
completo da informação confirma as conclusões gerais da análise que já constavam do relato e que
foram submetidas a contraditório.
Temas não abordados nas alegações apresentadas na fase de contraditório
Apesar de o texto do relato submetido a contraditório conter observações de auditoria e conclusões
sobre temas relevantes e pontos de vista pertinentes para o contribuinte e os utentes, o Ministério da
Saúde e o Ministério das Finanças não se pronunciaram sobre:
Implementação das propostas dos Grupos de Trabalho sobre a Reforma dos cuidados
hospitalares, grau de cumprimento e expetativas de realização das metas constantes no
“Memorando de Entendimento sobre as condicionalidades da política económica” (MoU -
revisões até março de 2012) – vd. ponto 5.7 e pontos 7 e 8 do Vol. II;
Prossecução dos objetivos da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários – vd. ponto 5.1 e
ponto 1 do Vol. II;
Análise de custos: Comparação de USF vs UCSP – vd. ponto 5.2 e ponto 2 do Vol. II;
Financiamento dos Cuidados de Saúde Primários face ao financiamento dos cuidados de
saúde hospitalares, considerando a dotação orçamental para o Serviço Nacional de Saúde –
vd. ponto 1 do Vol. II
Avaliação dos ganhos em saúde e indicadores de resultados - vd. pontos 5.1 e 5.4 e pontos 1,
3, 7 e 8 do Vol. II;
Utentes sem médico de família – vd. ponto 5.1 e pontos 1 e 5.2 do Vol. II;
Falta de equidade entre os utentes – vd. ponto 5.2 e pontos 1 e 5 do Vol. II;
Satisfação dos utentes – vd. ponto 4.5 do Vol. II;
Inexistência de padrão de referência para aferir os níveis de prescrição de medicamentos e
MCDT - vd. vd. ponto 5.2 e ponto 2 do Vol. II;
Diferenças de regime remuneratório e falta de equidade entre profissionais – vd. pontos 5.2 e
5.3 e pontos 2.3 e 3.1 do Vol. II;
Articulação da prestação de cuidados de saúde primários com os cuidados hospitalares - vd. pontos 5.6 e 5.7 e ponto 6 do Vol. II;
Criação de USF modelo C – vd. pontos 5.5 e 5.7 e pontos 1.2 e 8 do Vol. II.
Sem prejuízo do que antecede, cumpre destacar que nas alegações o Ministério da Saúde referiu que
“(...) no âmbito do Memorando de Entendimento sobre as Condicionalidades de Política Económica celebrado entre o Governo Português e a Comissão Europeia, o Banco Central Europeu (BCE) e o Fundo Monetário Tribunal de Contas
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Internacional (FMI), o Governo deve prosseguir com o reforço dos serviços de cuidados de saúde primários, de modo a continuar a redução do recurso desnecessário a consultas de especialidade e às urgências.”
Acrescenta que “A melhoria da coordenação dos cuidados de saúde primários passa pelo aumento do número das Unidades de Saúde Familiares (USF) contratualizadas com Administrações Regionais de Saúde (ARS), continuando a recorrer a uma combinação de pagamento de salários e de pagamentos baseados no desempenho, assegurando que o novo sistema conduz a uma redução de custos e a uma prestação de cuidados mais
eficaz.(…)”, sem, no entanto, demonstrar de forma quantificada essa correlação.
Alegações respeitantes às Recomendações Propostas no Relato Sobre o projeto de recomendações constante do relato preliminar, pronunciaram-se a Ministra de
Estado e das Finanças, o Ministro da Saúde, o Presidente do Conselho Diretivo da ACSS, IP, os
membros do Conselho Diretivo da ARSC, IP, o Presidente do Conselho Diretivo da ARS Algarve, IP,
os Diretores Executivos dos ACES Espinho/Gaia, Almada/Seixal e Porto Ocidental, e também o
Bastonário da Ordem dos Enfermeiros. Na sua maioria, os alegantes informam que algumas das
recomendações estão em fase de implementação e/ou que vão ser desenvolvidas iniciativas para lhes
dar cumprimento.
No que respeita ao projeto de recomendação que constava no relato e que foi dirigida à Ministra de
Estado e das Finanças9, no sentido de garantir uma aclaração sobre as componentes remuneratórias
que se consideram incluídas em prémios de desempenho vedados por força da aplicação da Lei do
Orçamento de Estado, foi a mesma objeto da seguinte alegação:
-“(…) se semelhante aclaração fosse introduzida, esta iria, por um lado, trazer sérias distorções na estrutura da própria norma, cujo âmbito de aplicação é bastante mais amplo do que os prémios de desempenho, e, por outro lado, ao transformá-la numa norma rígida (…) a mesma perderia a sua capacidade de adaptação à diversidade de realidades que pretende abranger.” Acrescentando, ainda, que “(…) o legislador (…) consciente da panóplia de situações que podem configurar valorizações remuneratórias, as quais quer proibir atento o apertado quadro orçamental que o país atravessa, quis que a norma em causa fosse suficientemente flexível para se adaptar a essas situações tornando-a, pois, uma norma aberta.” Para além disso “(…) esta norma pretende proibir todas as valorizações remuneratórias que não se encontrem nas exceções que ela própria prevê.” E, como tal “(…) a nossa opinião de que a norma em apreço não carece de aclaração porque contém em si os elementos interpretativos necessários para a sua aplicação, como também o dito aclaramento iria retirar-lhe a necessária flexibilidade de adaptação á realidade presente e futura10.”
Acresce ainda que nestas alegações se conclui também que “(…) os incentivos às USF… têm a natureza de suplementos e, portanto, não estão abrangidos por aquela norma.”
Ora, o projeto de recomendação referia-se apenas a uma aclaração da norma promovida pela Ministra
de Estado e das Finanças e não a uma alteração legislativa, precisamente por se tratar de uma norma
aberta, até porque nunca foi questionada a tipologia da norma (aberta ou fechada). Justificava-se que
tal aclaração fosse promovida considerando as dúvidas levantadas pela Administração Regional de
Saúde do Norte, pela indefinição de um entendimento da Tutela setorial, pela ACSS, mas sobretudo
pelo parecer e esclarecimentos fornecidos pela Direção-Geral da Administração e Emprego Público
(DGAEP), tutelada pela Ministra de Estado e das Finanças.
9 “i - Garantir que seja emitida orientação que aclare e determine quais as componentes remuneratórias que se consideram incluídas em prémios de desempenho vedados por força da aplicação da Lei do Orçamento de Estado, em particular no que respeita ao pagamento de incentivos financeiros e compensações pelo desempenho aos profissionais que exerçam funções nas USF de modelo B (médicos, enfermeiros e assistentes técnicos)”.
10 “Dentro do seu âmbito de aplicação temporal, naturalmente, que, como sabemos, é o orçamento”
Tribunal de Contas
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Recorde-se que o entendimento da Direção-Geral da Administração e do Emprego Público11 é o de
que, por um lado, “(…) a proibição da prática de atos que consubstanciem valorizações remuneratórias, onde se incluem os prémios de desempenho e outras prestações pecuniárias de natureza afim, conforme se retira do articulado da norma, visa abranger um universo bastante alargado de destinatários e de entidades.”; por outro, que “(…) No entendimento desta Direção-Geral, a compensação associada à carteira adicional de serviços assume contornos que conduzem à sua qualificação como suplementos, os incentivos financeiros, prémios de desempenho.”.
Esta Direção-Geral é ainda mais assertiva quando refere que “(…) a distinção entre suplemento
remuneratório e prémio de desempenho (…) fundamenta-se essencialmente na circunstância de o
suplemento visar remunerar um ónus (…) enquanto os sistemas de recompensa de desempenho
dependem de avaliação de resultados obtidos (…)”12.
Ora, esta posição, não só veio ao encontro da literatura sobre tema da gestão da remuneração13, como
do que se já havia analisado e concluído no relato, tendo também merecido a concordância do
Secretário de Estado da Administração Pública (Despacho n.º 299/2014, de 22 de janeiro de 2014)
indiciando-se assim uma contradição entre a perspetiva que poderia ser atribuída ao Ministério das
Finanças e a perspetiva do Ministério da Saúde, após ambos os ministros terem subscrito a Portaria
conjunta nº 377-A/2013, de 30 de dezembro.
Recorde-se que esta Portaria visou terminar com o impasse14 resultante das dúvidas sobre a legalidade do pagamento dos incentivos financeiros aos profissionais de enfermagem e assistentes técnicos das USF do modelo B, ao proceder a uma alteração da Portaria nº 301/2008, de 18 de abril, retirando a menção a “prémios de desempenho”, que constava da letra do nº 1 do artigo 3º. Esta circunstância, justificou que se tivesse formulado tal recomendação à Ministra de Estado e das Finanças, i.e, “Garantir que seja emitida orientação que aclare e determine quais as componentes remuneratórias que se consideram incluídas em prémios de desempenho vedados por força da aplicação da Lei do Orçamento de Estado…”
A posição que a resposta em sede de contraditório vem agora transmitir não apresenta, por si só, os
fundamentos jurídicos que a justificam e que permitiriam rebater a conclusão apresentada no relato.
Além de outras razões adiante desenvolvidas o Tribunal mantém, assim, o que já havia concluído a
respeito dos incentivos financeiros pagos aos profissionais de enfermagem e assistentes técnicos
constituírem um prémio de desempenho.
Nas alegações apresentadas pela ACSS, IP, refere-se que “De um modo geral, as Recomendações
apresentadas são pertinentes, apesar de minimizarem aspetos processuais da reorganização dos cuidados de saúde primários que tem vindo a ser realizada (…) desde a área normativa (…) à área das práticas clinicas para a prestação de cuidados de saúde (…) à consolidação da informação dos sistemas informáticos (…) que incluiu a interoperacionalidade de sistemas e constante integração de novos dados (…).”
11 Cfr. informação da Direção-Geral da Administração e do Emprego Público – DGAEP-, de 16 de janeiro de 2014 - Informação n.º263/DGAEP/DRJE, anexo I do Volume II do presente relatório.
Além do supra citado, a DGAEP refere ainda, a propósito da publicação da Portaria n.º 377-A/2013, de 30 de dezembro que “(…) esta alteração não tem, por si só, a virtualidade de modificar a natureza de prémio de desempenho atribuída pela Portaria n.º 301/2008 (…)”.
A mesma DGAEP, em 4 de outubro de 2013, por ofício n.º 002513, informou que “(…) No que especificamente concerne à problemática suscitada quanto à atribuição de compensações pelo desempenho aos profissionais inseridos nas unidades de saúde familiar (USF), modelo B, informo que não houve qualquer tomada de posição ou orientação transmitida por esta direção-geral, uma vez que a questão não nos terá sido colocada.”.
12 Sublinhado nosso.
13 Veja-se, a título de exemplo, Armstrong, Michael & Murlis, Helen, (2014), “A gestão da Remuneração- Manual de Estratégia, Práticas da Remuneração”, ed. Piaget, Lisboa.
14 No final de 2013, o pagamento dos incentivos financeiros a profissionais das USF esteve suspenso, por determinação do Senhor Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde “até ao esclarecimento desta matéria por parte do Ministério das Finanças”. A suspensão do pagamento cessou com nova comunicação, de 2 de janeiro de 2014, “atentos os esclarecimentos obtidos e atenta a publicação da Portaria 377-A/2013, de 30 de dezembro”. Cf.
Anexo II do Volume II.
Tribunal de Contas
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Ainda sobre as recomendações formuladas, a ACSS informa que “(…) muitas das áreas de melhoria
identificadas na presente Auditoria do Tribunal de Contas, e que são referidas nas propostas de recomendações (…) já se encontram em implementação, nomeadamente no processo de contratualização para 2014, o qual permitiu alterar a estrutura de contratualização interna (…). Para além disso, será ainda possível implementar durante o ano de 2014 a monitorização da satisfação dos utilizadores (algo inédito no processo de contratualização) e operacionalizar o Sistema de Informação para a Contratualização e Acompanhamento dos ACES (…)”. Por último, refere várias iniciativas que estão a ser desenvolvidas pelas ARS e pelos ACES, em articulação com a ACSS ,“ (…) que visam a melhoria da imputação dos custos ao nível dos ACES e das Unidades Funcionais (…) que se destacam: -estabilização de um Plano de Contas Analíticas (…); melhoria do reporte de informação financeira pelas ARS, com reporte periódico de dados financeiros por centro de resultados (…), alocação de custos ao nível das unidades funcionais, nomeadamente recursos humanos, medicamentos e MCDT’s”.
Os membros do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde do Centro, conferem o seu
total acordo com o prazo limite mencionado na recomendação i)15, lembrando, no entanto, que o
cumprimento desse prazo não depende da ARS, mas da publicação do documento anual de
metodologia de contratualização da responsabilidade da ACSS. Consideram “extremamente importante”
o teor da recomendação iii)16 referindo que irão solicitar a adequação dos sistemas de informação para a recolha deste dado e concordam e acolhem a recomendação formulada no ponto vii)17.
Já o Presidente do Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde do Algarve, IP, nas suas
alegações informa que vai “(….) levar as recomendações do Tribunal de Contas a deliberação do CD (…), por forma a que possam ser aprovadas e devidamente implementadas. Quanto às recomendações efetuadas na presente Auditoria, (…) aos Diretores Executivos dos ACES, vamos, também, levá-las a reunião do CD (…), propondo que sejam adoptadas como determinações desta ARS Algarve, e no âmbito do n/ poder de direcção, fazê-las executar pelos senhores Diretores Executivos dos ACES do Algarve (…)”.
O Diretor Executivo do ACES Espinho/Gaia refere “(…) que o processo de contratualização interna é
fortemente modelada pela ACSS e os DC das ARS, sendo os DE alheios às decisões tomadas a esse nível, o que deixa pouca margem de manobra aos mesmos para cumprir a primeira recomendação18. Relativamente à segunda recomendação 19 (…) a ARS Norte com o apoio dos ACES tem já instituído procedimentos a este nível para garantir a resposta a essa necessidade sentida por todos. No que se refere à terceira recomendação 20 [informa-se] que se encontra publicitado em todas as Unidades cartaz de informação ao público emitido pela ARS Norte relativo à matéria.”. Sobre o mesmo assunto, o Diretor Executivo do ACES Porto Ocidental considera que “O processo de contratualização interna é quase na sua totalidade dirigido pela ACSS e DC da ARS, deixando aos Diretores Executivos escassa margem de trabalho para cumprir (…) a primeira recomendação.”
salientando, quanto às restantes recomendações, que “ (…) a ARS Norte com a colaboração dos ACeS já instituiu procedimentos para garantir a imputação de custos por centros de produção e de custos” e que “(…) o ACeS Porto Ocidental tem publicitado aos utentes, através de afixação de cartaz todas as Unidades Funcionais, informação sobre os tempos máximos de resposta garantida, nas diferentes situações.”
15 Aprovar, até 31 de dezembro de cada ano, os contratos-programa com os ACES e por consequência a aprovação dos planos de ação e das cartas de compromisso com as USF, assegurando às entidades prestadoras os instrumentos de gestão, oportunamente, necessários à concretização dos objetivos.
16 Ponderar, no processo de contratualização, a inclusão de um indicador de mensuração do tempo de espera entre a data de marcação de consulta e a data da sua realização.
17 Promover, através do sítio na Internet dos ACES, a divulgação de informação de caráter útil para o cidadão/utente sobre a oferta dos cuidados de saúde das unidades funcionais, nomeadamente, nas áreas de promoção e prevenção.
18 Prover, em sede de contratualização interna, pelo ajustamento das metas e indicadores às reais necessidades da população e pela redução dos custos de gestão das unidades funcionais.
19 Estabelecer regras de imputação dos custos a fim de as unidades funcionais poderem vir a operar como centros de produção e de custos.
20 Promover a divulgação pública, pelos meios adequados, no sítio dos Agrupamentos de Centros de Saúde – ACES na Internet, de informação sobre o tempo de espera para obtenção de consulta dos utentes inscritos nas respetivas unidades funcionais
Tribunal de Contas
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Por sua vez, o Diretor Executivo do ACES Almada/Seixal refere que “(…) Com base no Plano Local de Saúde do ACES Almada-Seixal (…), foram propostos indicadores de Contratualização externa (com a ARSLVT) e indicadores de Contratualização interna com as Unidade Funcionais do ACES Almada-Seixal.” Porém, quanto ao tempo de espera para obtenção de consulta informa que “Atendendo à falta de recursos humanos é extremamente difícil observar o disposto na Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro.”
O Bastonário da Ordem dos Enfermeiros concorda na generalidade com o teor das recomendações,
alertando, no entanto, para a “(…) subutilização das competências especializadas dos enfermeiros
nomeadamente, enfermagem de saúde materna e obstétrica e enfermagem de saúde infantil e pediátrica por falta de vontade politica e/ou interesses corporativistas instalados, para além das dificuldades verificadas na mobilidade de enfermeiros dos hospitais para os cuidados de saúde primários (…).” (sublinhado do SE)
O Tribunal reconhece que as iniciativas que contribuam para agilizar o processo de contratualização,
garantir o efetivo acompanhamento e execução, quer do contrato-programa quer das cartas de
compromisso, melhorar o acesso do cidadão/utente aos cuidados de saúde e também à divulgação de
informação, contribuem para a eficiência e efetividade da prestação dos cuidados de saúde primários.
Contudo, só ulteriormente o Tribunal apreciará essas medidas, no âmbito do seu acompanhamento da
implementação das recomendações que formula. (sublinhado SE)
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